惠汝太教授谈难治性高血压诊治

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惠汝太教授谈难治性高血压诊治

2015年6月，第五届中国高血压大会暨中国医师协会高血压专业委员会2015年年会在沈阳顺利召开。中国医学科学院阜外心血管病医院高血压中心的惠汝太教授在会上就“难治性高血压发生现状及其影响因素分析”做了精彩报告。

1难治性高血压定义

2008年，AHA专家共识提出，应用了足量且合理联用3 种不同降压药物（包括利尿剂）后血压仍不达标的患者即患有难治性高血压，但共识未说明药物治疗持续时间。我们曾在试验中以8周作为治疗持续时间，但后来将时间延长至半年到一年。JNC-8规定，高血压合并糖尿病、心衰或慢性肾病降压目标均为＜140/90 mmHg。不同指南与专家对此类高血压的定义并不完全相同，如拟难治性高血压，即服用降压药≥3个，血压仍≥140/90 mmHg，包括白大衣高血压与用药依从性不理想的高血压患者；有专家认为服用≥4种降压药后血压达标的患者也可考虑为难治性高血压；还有顽固性高血压，即治疗6个月内3次或3次以上到高血压专科就诊，血压仍不达标。

并非所有降压未达标者均为“难治性高血压”，还可能是由用药剂量不足、用药依从性差、继发性高血压等因素所致。美国指南显示，真正难治性高血压占全部高血压患者的15%~20%，但实际上没有这么多，我们对1000余例患有高血压的知识分子治疗随访4~5年后发现患者血压全部达标，对2000例东北高血压患者随访2年后发现只有40多例血压不达标。因此，我们估计此类高血压的比例为2%~4%左右。

2难治性高血压诊断影响因素

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图 难治性高血压诊断步骤

测量准确度

近年来，我们一直在提倡家庭血压测量或24小时动态血压监测，以求提高血压测量准确度，一些便携式血压检测装置也值得推广应用。

药物与不良生活习惯

盐 首先是高血压患者限盐问题，2013年美国高血压学者提出，严格限盐的做法证据不足，甚至是有害。美国科学院与美国心脏病学会对此持有不同意见。虽然高盐会引起高血压，但限盐程度仍值得研究。

肥胖 我们一直认为肥胖是高血压患者预后不良的影响因素之一，而对260万例受试者的分析结果显示，过瘦人群患高血压后死亡率升高，并主张BMI保持在23~27 kg/m2。对4000例脑卒中患者的分析发现，BMI介于24~27 kg/m2之间的患者生存率最高，BMI在23 kg/m2以下者死亡率较高，因此肥胖与否对高血压治疗的影响仍需更多研究去证实。

此外，继发性高血压也会使得难治性高血压患病率统计值偏高。宋磊教授对1000例受试者进行了难治性高血压外显子测序分析，发现Liddle综合征比预相比例要高，也有其他基因突变引起的高血压。对309例16~30岁青年难治性高血压住院患者（2002年~2008年）病因分析显示，40%患者可找到病因，所以医生应仔细为患者寻找病因，对症治疗，避免患者终生服药。

一项纳入20多万例新诊断高血压患者的旧金山研究发现难治性高血压仅占1.9%，虽然这类患者的比例没有预想的那么高，但其心血管病风险明显增加（18% vs 13.5%，P＜0.001）。对近7万例高血压患者的研究发现，难治性高血压使患者脑卒中风险增加26%，心衰风险增加36%。

3难治性高血压的处理

难治性高血压治疗最常用的4类药物包括RAAS靶向药物、钙拮抗剂、α受体阻滞剂与作用于中枢的药物（可乐定、利美尼定及莫索尼定）。用药推荐如下：噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI或ARB，达到推荐剂量。

此类高血压治疗过程中的常见问题是利尿剂应用不足，导致降压效果不理想。糖尿病患者选用吲达帕胺，高尿酸患者用保钾利尿剂。一般推荐12.5 mg~25 mg，但荟萃分析证明临床试验最有效剂量为50或50 mg以上。文献显示，氯噻酮半衰期达50小时左右，可24小时平稳降压，降低夜间血压，优于双克（双克每天应用不超过25 mg；每天＜12.5 mg不会增加糖尿病风险），但在国内很难买到。利尿剂应用过程中应注意患者肾功能，eGFR＜40 ml/min时不推荐应用利尿剂，应选用袢利尿剂，2~3次/天，以避免反跳效应；托拉塞米可避免反跳效应，因此可1天使用1次。国家863项目中的河南大别山地区农村高血压、脑中风危险因素早期识别与干预研究发现，利尿剂与β1受体阻滞剂没有显著升高血糖，也不显著增加糖尿病发生率。

亚临床与临床类皮质类固醇增多占顽固性高血压的20%。2008年AHA顽固性高血压专家共识推荐醛固酮受体拮抗剂作为治疗的组成部分。研究显示加用醛固酮受体拮抗剂可使血压进一步降低22/9.5 mmHg。

我们追求的降压药疗效可分为3个层次，第一是对临床研究中受试者（经选择）的有效性，其次是对临床实践中多数患者的有效性，最后是对伴有并发症患者的有效性，而且价格合理。虽然欧洲指南不再推荐阿奇洛尔作为一线降压药，但指南证据多为2003年之前的研究，所以我仍在研究该药，或许可以找到新的方法指导阿奇洛尔的使用，我们也期待有更多新药为难治性高血压治疗做出贡献。

旧**迹

个人感觉依从性差占大部分。感谢版主分享！
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踏**痕

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