肝硬化患者全身麻醉下行脾切除术后肝性昏迷1例

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患者，男，44岁，体质量70kg，因“鼻衄、咳嗽3周”入本院血液科治疗，入院诊断为：（1）WBC、血小板减少待查；（2）慢性病毒性乙型肝炎；（3）支气管肺部感染。进一步检查诊断为：（1）肝硬化（失代偿期）；（2）脾亢；（3）胃底、脾、门静脉曲张。遂转入肝胆外科治疗，控制感染后拟行剖腹探查术及脾切除术。

既往史：乙型肝炎病史10余年，未正规治疗。否认心脏病、高血压、糖尿病病史及手术、外伤史。查体：血压115mmHg/74mmHg，心律76次/分，呼吸16次/分；一般情况尚可，神清合作；血常规：WBC9.4×109/L，血红蛋白130g/L，血小板计数28×109/L（呈进行性降低趋势），丙氨酸转氨酶66U/L，天冬氨酸转氨酶96U/L，胆碱酯酶2589U/L，总胆汁酸87μmol/L，总蛋白63g/L，清蛋白31g/L，血氨88μmol/L，凝血酶原时间17.0s，活化部分凝血活酶时间55.4s，纤维蛋白原1.2g/L；肾功能及血清电解质检查结果基本正常；胸部CT、心电图检查提示正常；B超提示“脾大（中度），腹腔少量积液”。根据美国麻醉师协会病情评估标准分级为Ⅲ级。

2　麻醉经过

患者入手术室后平卧，开放静脉通道，心电监护，血压115mmHg/74mmHg，心律76次/分，脉搏血氧饱和度为96%。常规麻醉诱导：面罩给氧，予**2mg，戊乙奎醚0.5mg，**0.2mg，顺苯阿曲库铵10mg，丙泊酚100mg静脉推注；插管顺利，听诊双肺呼吸音对称后，固定插管，予呼吸机控制患者呼吸；行左侧桡动脉穿刺测压；手术开始后，给予泮托拉唑80mg静脉滴注。麻醉维持：术中以丙泊酚5mg·kg-1·h-1，**0.05～0.15μg·kg-1·min-1静脉泵注；予1.0%～1.5%七氟烷吸入，维持麻醉深度；顺本阿曲库铵间断静脉推注维持肌松，患者术中呼气末CO2分压维持在40mmHg左右，血压维持在100～120mmHg/55～70mmHg，心律维持在68～82次/分；脾切除时，短时内出血约1500mL，加快输液、输血速率，输入RBC悬液800mL，血浆400mL，胶体液1000mL和晶体液3500mL，将血压维持在上述水平，心律也维持在80次/分左右。

手术历时3.5h，分别于手术开始、术中及手术结束时复查血气、电解质指标，结果显示基本正常。术毕送入麻醉复苏室，患者血压140mmHg/82mmHg，心律85次/分，脉搏血氧饱和度为100%。继续扩容，并给予速尿10mg，此时患者已恢复自主呼吸，由于人机对抗较强，停用呼吸机；40min后，患者意识仍未恢复，但较烦躁，PRTCO246mmHg，pH 7.17；给予丙泊酚50mg镇静及呼吸机过度通气治疗，0.5h后PETCO2降至41mmHg，pH 7.34，碱剩余为-3.5mmol/L，患者仍较烦躁；给予纳洛酮0.1mg，氟马西尼0.2mg后，患者意识恢复仍不好，考虑与术前血氨高有关，急查，血氨166μmol/L，清蛋白26g/L；遂予精氨酸降血氨，**行脑保护，并转入ICU治疗，予右美托咪定维持镇静，输入人血清蛋白、纠正酸碱失衡，继续控制和降血氨；次日复查血氨已降至68μmol/L，血气指标也恢复正常；患者清醒后拔除气管导管。经过后续积极治疗，患者康复出院。


(来源：重庆医学 )