慢性乙肝免疫致病机理与中医治疗策略

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慢性乙肝免疫致病机理与中医治疗策略

袁绍静    指导老师：袁伟东

概述

慢性乙型病毒性肝炎（简称慢性乙肝，英文缩写CHB）是严重威胁人类健康的全球性重大疾病。据我国于2006年全国肝炎流行病学调查，我国现有慢性乙肝病毒携带者约为9300万人，现症CHB患者约3000万人，每年约有30万人死于与此相关的肝硬化、肝癌。目前，慢性乙肝的发病机制尚不完全清楚，临床治疗效果不理想。故深入研究和揭示病毒性肝炎的发病机理，将有助于对该类疾病过程的全面了解，为切实提高临床疗效提供理论依据，并制订出切实可行的治疗策略。

一、慢性乙肝的致病因素与免疫致病特点

肝炎病毒免疫学认为，HBV是嗜肝性病毒，慢性乙肝是以病毒感染为病因，人体免疫功能决定着临床转归方向。免疫应答“恰如其分”发挥则可将病毒从机体内清除；免疫应答无力或应答不全则可导致慢性持续感染；免疫耐受或麻痹则可成为慢性病毒携带者；免疫应答过激或过强可诱发重症肝炎或肝衰竭。而我国目前的现状是以乙肝病毒携带者和慢性肝炎为绝大多数，也是临床治疗中最为棘手的问题。尤以慢性肝炎治疗问题最为严重，由于病毒炎症因子长期反复**肝细胞，诱发肝脏炎症坏死，进一步发展为肝纤维化、肝硬化、肝癌，严重危及到患者的生命。

慢性乙肝免疫发病自然史认为，机体感染HBV后在生命的不同时期机体免疫系统和病毒的相互作用，其感染时的年龄是影响慢性化的主要因素。母婴垂直传播感染的围产期和婴幼儿感染HBV者中，分别有90%和30%将发展成为慢性乙肝病毒携带者。而此类人群的免疫致病特点一般将有以下4个阶段即免疫耐受、免疫清除、非活动期与再**期。（详见慢性乙肝防止指南）。

二、慢性乙肝发病的三个环节

CHB发病有以下3个环节：一是机体对病毒的免疫耐受消失，即慢性HBV感染者随着机体免疫系统逐渐发育成熟、免疫功能逐渐强大，对入侵的病毒不再熟视无赎，不再与其和平共处，并开始对期展开攻击，机体的免疫耐受状态被不同程度地打破，病毒进入免疫清除阶段。由于免疫功能在清除病毒、打破免疫耐受的同时，也诱发肝脏炎症因子反应，导致肝脏炎症发生；第二个环节是机体对HBV产生的免疫应答反应，主要有赖于免疫细胞的参与，即由病毒特异性细胞如毒丁淋巴细胞（CTL）、树突状细胞（DC）等介导的肝细胞损害，诱发肝炎的发生；第三个环节是机体（肝脏）本身的一些非特异性细胞如NK和NKT细胞及单核巨噬细胞，此类非特异性免疫细胞可分泌出大量的干扰素、白介素等，在清除病毒中亦有重要作用，但也参与对肝细胞的损害，而导致肝脏炎症的发生。

三、慢性乙肝难以治愈的原因

根据近些年来的慢性乙肝临床治疗与研究，慢性乙肝难以治愈有以下几个方面：1、HBVCCCDNA藏深于肝细胞核内，而抗病毒药物只能抑制或降低血中的HBVDNA，对细胞拉核内的CCCDNA无效；2、HBV感染与机体的免疫功能应答无力或紊乱易造成免疫耐受状态，抗病毒药物对免疫耐受治疗无效；3、HBV易变异导致耐药，抗病毒药物亦会因其变异耐药而无效，且会导致病情加重。4、HBV为泛嗜性病毒，可在多器官、多组织中寄生和**，抗病毒药物对多器官与多组织中的病毒作用不能达到有效浓度，导致病情变化多端且难以治愈；5、HBV可与感染者染色体DNA基因整合，整合后的HBV受病毒基因DNA影响更难以清除。

此外，慢性乙肝还会因地理环境、气候差别、民族习惯、医患行为及个体化因素等，均可导致慢性乙肝难以治愈。

四、慢性乙肝治疗的现状

新版慢性乙肝防止指南指出：“慢性乙肝治疗主要包括抗病毒。疫费调节、抗炎、抗肝纤维化和对症治疗”。并制订了慢性乙肝治疗的总体目标是：“最大限度地长期抑制HBV，减轻肝脏症坏死与肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、肝癌及其并发症的发生，从而改善患者生活质量和延长存治时间。”进一步强调了慢性乙肝以抗病毒治疗为关键性治疗。近20余年来，现代医学肝病临床与研究，抗病毒药物层出不穷，从普通干扰素到长效干扰素，从拉咪呋定到阿德福韦脂、替必夫定、恩替卡韦、替诺福韦等等，其目的只有一个，通过增强抗病毒药物疗效以长期抑制HBV的**，但目前为止，尚未能过到满意的临床疗效。

鉴于上述，慢性乙肝通过长期的抗病毒治疗，抑制了HBV的**，延缓了病情，延长了患者存活时间。但是，长期的无休止的抗病毒治疗带来的负面影响也非常严重，使患者顾虑重重。此外，根据慢性乙肝的发病机制，虽然说病毒感染是病因，其病机是人体免疫功能状态决定着疾病的发展与转归。田氏认为，机体的合适的免疫应答是清除病毒的重要因素。故设法寻找能提高机体免疫功能，激活免疫细胞产生免疫应答，乃是当今医学科学研究的重要课题。

五、中医药抗病毒免疫应答的作用机理

免疫学涉及医学基础和临床各学科，乙肝病毒免疫学的研究也已经深入到中医药学的领域，并正以现代化免疫学的方法研究、印证和发展中医药学理论。而中医学本身就蕴藏着十分丰富的有关免疫学的理论和实践，其重要理论如邪正学说、阴阳学说和脏腑学说的某些论述。如“正气内存，邪不可干”、“阳生于阴，阴生于阳，阴阳互为其根”，以及“肾为先天之本，脾为后天之本”等，诸多学说与现代免疫学理论似有所同。西医学视免疫为机体的一种保护性反应，其功能是识别和排除异物，以维持机体的生理功能平衡与稳定。中医学把人体的机能活动及抗御和清除有害物质因素的作用总称为“正气”。正气的不足或降低是人体发病的依据。正气意指人体的免疫功能，或谓免疫系统是正气的重要组成部分。中医学的正气包括肺吸入的清气、脾运化水谷的精气及肾中所藏的先天之气，因而正气与肺、脾、肾三脏有关，尤其脾、肾与免疫的关系更为密切。近年来，在对慢性乙肝的免疫发病机理研究中也充分认识到，肝脏作为人体的最大综合化工厂，其主要功能除参与糖类、蛋白质与脂肪等物质代谢和解毒外，还是人体的重要免疫器官。它是人体内最大的网状内皮细胞吞噬系统，能吞噬、隔离、消防和改造人体入侵或内生的各种病毒抗原，与人体的免疫功能密切相关。故中医在对乙肝辩证中，常以“标实于湿、毒、瘀；本虚于肝、脾、肾”，用于判断乙肝病因病机。

六、中医药在慢性乙肝抗病毒免疫治疗上的应用

中医药临床诊疗与研究发现，在慢性乙肝的辩证分型中以“脾肾阳虚”与“肝肾阴虚”为主的病证十分常见，各项免疫指标也相对较低，符合“久病及肾”的理论。肾虚时免疫功能低下，尤其是细胞免疫功能明显降低，在慢性乙肝病毒携带者和慢性乙肝持续感染者中最为明显。因此，中医在治疗上述病证时，常以补肾健脾的中药组方施治。临床报道最多的补肾方常用中药淫羊藿、仙茅、肉苁蓉、补骨脂、巴戟天等；健脾方中药如党参、黄芪、茯苓、白术等。吾在40年来诊疗肝病中，曾接诊近万例慢性乙肝携带者，也常以“久病及肾，脾阳乃亏”进行辨证施治，并佐以活血解毒，以疏通肝脏气血，祛除病毒。经过多年经验总结，拟出临证验方如下：方名：自拟补肾健脾抑毒汤。常用中药：党参、黄芪、女真子、白术、仙灵脾、补骨脂、巴戟天、叶下珠、白芍、皂角刺、甘草。本方作用机理：用补肾中药淫羊藿、补肾脂、巴戟天以增加抗病毒效应细胞T细胞数量，使Ea玫花结率明显增加，以增强T细胞功能，即增加机体的抗病毒免疫功能；健脾中药党参、白术、黄芪、女真子等，近代临床研究证实，该类中药有增强B细胞功能的作用，可辅助T淋巴细胞清除病毒，并可促使病毒抗原向抗体的转换。中药叶下珠是近年来临床治疗抗HBV疗效较好，应用最多的药物；本方佐以白芍、皂刺活血养肝解毒，甘草调和药性。诸药配合，共起到扶正解毒、增强免疫之功效。本方重用黄芪、白芍、皂刺、甘草四味中药，据研究，该四味中药既具有扶正益气、活血解毒的功效，也具有双向免疫调节之作用，还有抗病毒及抗肝脏炎症的作用。此外，根据我多年诊疗肝病之经验，大部分慢性乙肝病毒携带者由于病毒感染的时间较长，HBVDNA的**模版CCCDNA在肝细胞核中根深蒂固，很难以清除，上述补肾健脾方法难以奏效。故我常加入2-3味补阳益气固本的中药如红参、附子、鹿茸、紫河车等，颇具良效。有时，我还应用中西医结合与互补的疗法，即在取上述中药方法治疗的同时，再酌情应用西药如抗乙肝特异性主功免疫疗法，聚肌胞联合抗乙肝免疫核糖核酸；乙肝疫苗联合胸腺五肽等，临床应用疗效极为可观。

在慢性乙肝持续感染的免疫清除中，临床研究发现，此时既有机体免疫功能的低下，也会出现细胞免疫过激现象，导致肝脏炎症的发生。中医学理论认为，疾病是正气与邪气相互斗争发展的过程，机体正气的强与弱，直接关系着疾病的发生、发展与转归，因此，中医非常重视扶正与祛邪。正气意味调整或增强免疫功能，祛邪意味着祛除肝脏炎症，防止因免疫过激而诱发炎症坏死。依据上述辩证观点，我在诊疗慢性乙肝持续感染、机体免疫功能与细胞免疫失调，而诱发肝脏炎症时，以注重双向免疫调节，抑制肝脏炎症因子诱发免疫变态反应为主。进行辩证组方施治。临床经验用方如黄芪、女真子、刺五加、白芍、白花蛇舌草、皂角刺、仙灵脾、水牛角、大蜈蚣、青蒿、金银花、灵芝、甘草等。临床研究证明，中药黄芪所含成分黄芪多糖对机体免疫有强大的增强作用，并可抑制T细胞过激而诱发细胞免疫过激反应的肝脏炎症坏死；此外，黄芪所含氨基酸、生物碱、甙类均可抑制病毒，还有促进机体抗病毒诱生干扰素作用，以增强机体对病毒的清除能力。属双相免疫调节之中药。甘草是近年来医学研究领域最为活跃的一味中药，具有广泛而复杂的药理作用，其主要成分为甘草甜素和甘草酸胺、甘草酸苷等。临床研究证实，甘草甜素的主要作用是对抗病毒免疫应答功能的影响；而甘草酸胺与甘草酸苷则主要是抗变态反应与抗炎作用，对肝脏细胞损伤有明显保护和修复作用，并有明显的降酶保肝作用，临床用于慢性乙肝免疫清除期，即可抑制体液与细胞免疫过激，又可消除或减轻肝脏炎症坏死，经临床治疗观察，疗效可靠。

七、民间医药在慢性乙肝抗病毒免疫调节的应用

民间医药资源丰富，经验卓越。我在慢性乙肝辩证诊疗中，亦常用家传秘方《茴针退黄散》治疗慢性乙肝病毒携带者，临床收到显著疗效。该方作用机理以以小茴香温阳益气，壮丹田补肾阳，佐以鬼针草清凉解毒而抑杀HBV，药简方易，功效奇特。迄今我已此方为主，治愈近千例小儿乙肝病毒携带者，值此一献，渴望诸位验证。

综上所述，笔者认为，慢性乙肝病毒感染的病因是HBV入侵，机体免疫无力或紊乱是其发病机制。其致病特点是湿热毒邪隐伏血分，诸可引发湿热蕴结、肝郁气滞；因肝气传脾、或湿热伤脾，阻遏脾阳，可引起肝郁脾虚；脾气虚久，仍及肾精，亦可导致脾肾阳虚；肾精亏虚，肝血不足，血精阴亏，终可导致肝肾阴虚；肝体阴而用阳，久病者阴损及阳，终可导致肝、脾、肾俱虚；或因气血失调或气滞血瘀，久病必瘀，可导致瘀血阻络。慢性肝病病因、病机、病性、病位复杂多变，病情交错难愈。究其原因，乃不离正气与邪气相互斗争与抗衡的结果。正气凛然，邪气自退，病可自愈；反之，邪气愈上，正气亏虚，则疾病缠绵难愈，因此，正确实施扶正祛邪，即适时调整机体免疫功能，是治疗慢性乙肝，促进抗病毒免疫应答的最有效措施，也给根治慢性乙肝带来更加行之有效的临床研究前景。

寒*

中医有独特的效果，但是对于治疗乙肝也是很棘手。辨证论治很重要。

踏**牛

中医主要辩症施治  不错  好资料   谢谢分享  拜读了