反复心悸，如何治疗

x***o

【基本信息】：女性 55岁，退休

【主诉】反复心悸1月，复发伴乏力4天

【现病史】入院前1月，患者无明显诱因出现阵发性心悸不适，自行休息后缓解，多在解大便后发生，晨起及夜间休息时明显，发作时乏力明显，伴有咽部不适，偶有上腹部不适、反酸，无晕厥、黑曚及胸闷胸痛、呼吸困难、咳嗽咯痰、黑便及尿痛等不适，在外院住院治疗，相关检查“血常规、肝功、肾功、血脂、血糖、糖化血红蛋白、肿瘤标志物未见异常；心电图提示心肌供血不足，心脏、腹部及颈动脉彩超未见异常”，期间在我院行胃镜检查提示慢性浅表性胃炎（胃体糜烂），考虑诊断为“急性心肌缺血、慢性浅表性胃炎、胃肠功能紊乱、急性咽喉炎、房性早搏”，经治疗（具体药物和剂量不详）后好转出院，出院后继续服用“瑞巴派特、康复新液、泮托拉唑、稳心颗粒”等药物。4天前患者心悸复发，伴有明显全身乏力、出汗及上肢麻木，无头昏头痛、恶心呕吐、反酸呃逆，无晕厥、黑曚及胸闷胸痛、呼吸困难、咳嗽咯痰、夜间阵发性呼吸困难、双下肢水肿等不适。今日为进一步诊治，遂到我院就诊，门诊以“心悸待诊、慢性胃炎”收入我科。患者近几年来，反复感上腹部不适，大便反复为稀便，清晨明显，饮食早餐和晚餐以喝粥为主，病后患者精神食欲较差，近一年来体重下降约5kg。

【既往史】既往有“伤寒”病史，已经治愈；其余无特殊。

【个人史、婚育史】离异，退休在家休息，平时和母亲生活在一起，与母亲交流较少。

【月经史】已绝经4年，绝经前经期不规则，经量正常，无异常**分泌物。

【家族史】 否认家族遗传病史及类似病史。

【查体】 体温36.1℃，脉搏/心律83/83次/分，呼吸21次/分，血压104mmHg/78mmHg，体重49kg。阳性体征：消瘦体型。心律83次/分，心律不齐，偶可未闻及早搏，其余均正常。

【辅助检查】 入院时随机指尖血糖5.5mmol/L，血氧饱和度98%。血常规、肝肾功、电解质、血脂血糖、甲状腺功能、甲胎蛋白、生殖激素、心肌酶、肌钙蛋白、尿常规、大便常规及隐血正常，心电图正常；动态心电图提示频发房性早搏（4242次/24小时）、偶发短阵房速（24小时一次），ST-T无异常，无大于2s长间隙；心脏、腹部及泌尿系彩超未见异常，妇科彩超提示少量盆腔积液（1.5cm）；胸部CT未见异常；颈椎MRI：可见颈椎退行性变，5-7颈椎椎间盘突出，相应椎管狭窄；头颅CT未见异常。

【初步诊断】1、心悸乏力待诊；2、慢性浅表性胃炎。

【诊疗经过】给予吸氧、钾镁合剂稳定心肌细胞、稳心颗粒稳定心律、枯草杆菌肠球菌二联活菌调节肠道菌群、黄芪营养心肌、雷贝拉唑抑酸、铝碳酸镁片保护胃黏膜及对症处理，自行服用中药（具体成分不详）；治疗10天后患者目前睡醒后感心悸、出汗，休息后稍有缓解，发作时自行数脉搏80次/很左右，心电图可见偶发房早，每天解成形黄色软便约2-3次，每次便后感心悸。

【讨论问题】1、患者目前心悸原因考虑什么？

            2、结合病史及现有检查资料，考虑什么诊断？

           3、还需完善哪些相关检查？

           4、近2日加用替勃龙 2.5mg qd，是否合适，还需注意哪些问题？

           5、患者频发房早，需要使用抗心律失常药物吗？如果用，是口服心律平、β受体阻滞剂还是其他？

踏**牛

谢谢提供病例分析

旧**迹

【讨论问题】

1、患者目前心悸原因考虑什么？

答，目前考虑与其心律失常早搏可能有关，也能是其过于紧张。

            2、结合病史及现有检查资料，考虑什么诊断？

答，1，心脏神经症？2，神经衰弱？3，心律失常。 房早 房速

冠心病不太像，但仍不能除外，无高血压、高血糖、高血脂等相关危险因素，且心电图，心脏彩超未见异常。及颈部血管彩超无动脉硬化。

           3、还需完善哪些相关检查？

答，建议完善冠脉造影检查除外冠心病，用抑郁自评表评评分，看看有无抑郁。患者大便不成行，消瘦，建议完善腹部ct，小肠造影，结肠镜检查除外消化道疾病。

           4、近2日加用替勃龙 2.5mg qd，是否合适，还需注意哪些问题？

答，可以短期经验性使用。无效果及时停用。

建议用点刺五加或戴利辛，疏肝解郁胶囊等药物。

以上仅供参考。

秋*

我觉得主要排除一下发作时是否为低血糖和心绞痛。可能的病有:更年期综合征，神经官能症，病人离异退休，子女应该没在身边，与母亲交流少，也可能是心理精神疾病。

a****生

1、患者目前心悸原因考虑什么？
交感神经功能紊乱。
2、结合病史及现有检查资料，考虑什么诊断？
颈椎病；颈心综合征。
3、还需完善哪些相关检查？
颈椎病的试验检查。如压颈试验、臂丛牵拉试验、上肢后伸试验等。颈部CPA、冠造等检查。
4、近2日加用替勃龙 2.5mg qd，是否合适，还需注意哪些问题？
不推荐应用。因为患者生殖激素无异常。需与围绝经期综合征、冠心病鉴别；建议加点谷维素、倍他乐克口服。
5、患者频发房早，需要使用抗心律失常药物吗？如果用，是口服心律平、β受体阻滞剂还是其他？
应该使用，建议给予β受体阻滞剂，同时治疗颈椎病。
以上意见供参考。

长****6

谢谢风享，学习了！

x***o

回复 5# anne医生


谢谢，重新考虑治疗方案！

x***o

回复 3# 旧日足迹


谢谢，做了一个焦虑评分提示可能存在焦虑。已经家用谷维素

x***o

回复 4# 秋土


血糖正常，可考虑冠脉造型检查

x***o

回复 6# 长寿老人123456

多向大家求助，大家共同学习
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此消息发自Android版诊疗助手

x***o

回复 2# 踏青放牛

希望得到大家的帮助。
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此消息发自Android版诊疗助手

w****8

从病例症状来看，应该是心阳不振，身体应该有阳虚的症状才是。如果伴有发热、汗出、恶风，则属营卫不和，应先用桂枝加龙骨牡蛎汤：桂枝10克、白芍10克、炙甘草6克、龙骨30克、牡蛎30克，生姜10克，红枣6枚。发热、汗出、恶风症状消除后，再用下方：细辛5克，制附子10克，麻黄5克，菟丝子15克，补骨脂15克，巴戟天15克，黄芪30克、当归6克，枸杞15克，熟地30克，苍术15克、生薏仁30克，石韦15克，木通10克，滑石6克（包煎），胃炎出血可以加入三七、海螵蛸、白芨、枳实、蒲公英。

余*笨

看到大家的回答，我也想试着阐述下自己的看法，希望大家多指点。
【讨论问题】
1、患者目前心悸原因考虑什么？
    患者24小时动态心电图已经可以明确心律失常-频发室上性早搏的诊断，我想这个也是心悸的主要原因之一，其次患者已退休，与目前一起生活，且沟通较少，说明患者存在抑郁或者焦虑的状态，建议心理评估。尤其患者诉大便以后心悸明显，且为稀便，如果患者是便秘，那么心悸可以解释，稀便与心悸应该没有什么直接原因（如果腹泻导致离子紊乱那么就另当别论了）。患者症状中有一个多汗和上肢麻木，这个应该进一步检查颈椎，颈椎病 也可以导致患者心悸。
2、结合病史及现有检查资料，考虑什么诊断？
个人认为诊断如下：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 稳定型心绞痛（之所以没定为缺血性心肌病，我个人考虑为患者虽未诉典型的心前区疼痛，但部分心悸缺血的患者就表现为心悸、气短，而没有疼痛症状）心律失常-频发室上性早搏 心功能II级2、颈椎病3、慢性浅表性胃炎
3、还需完善哪些相关检查？
心电生理，必要时行心脏CT检查。检测离子，心理评估方面检查。
4、近2日加用替勃龙 2.5mg qd，是否合适，还需注意哪些问题？
我觉得不应该使用这个药物，这个药物有一个不良反应就是抑郁，这个患者即使不能诊断为抑郁症，也存在轻度抑郁或者焦虑状态，可以加重病情，且患者绝经已经4年，应用该药物补充雌激素可能导致**出血。
5、患者频发房早，需要使用抗心律失常药物吗？如果用，是口服心律平、β受体阻滞剂还是其他？
应该用药，倍他乐克可以使用，不过我认为效果不一定好，可以使用心律平或者胺碘酮，其实，我个人比较喜欢用胺碘酮。

x***o

回复 12# wts1688


患者已经请中医科会诊加用中药。看看效果如何

x***o

回复 13# 余小笨


我觉得冠心病诊断依据不是特别足，首先患者没有高危因素，其次患者无明显的心前区疼痛及压榨感，再次心电图没有发现明显的心肌缺血表现。还望老师指导