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【典型病例】 患者，男，30 岁，因“恶心、呕吐 3 天”由家属搀扶前来就诊。到诊时，患者气喘吁吁，面色萎靡，行走比较艰难。待完成吸氧、静脉通路等基本措施，患者情绪稍微平复后，医生立即启动“快速问病史”模式。 原来患者 3 天前无明显诱因下出现恶心、呕吐，呈胃内容物，无呕血，无腹痛、腹泻，无咳嗽、发热，无头晕、头痛。查体：脉搏110 次/分钟，血压 112/70mmHg，神志清，精神萎，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心律110 次/ 分钟，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平坦，柔软，无压痛及反跳痛。墨菲氏征阴性，双肾叩痛阴性。双下肢无浮肿。 在查体的同时，医生注意到患者皮肤、口唇干燥，这显然是脱水的表现。虽然目前的血压状态不至于达到休克水平，但患者极差的精神状态还是引起了医生的警惕：“莫非是急性胃炎？”患者自诉2天前曾在地段医院接受抑酸止吐及对症处理，效果欠佳。于是，医生继续追问到患者最近的身体状况及饮食、生活规律，得知患者最近1 个月瘦了5kg，经常熬夜，喜吃甜食，且夜间尿多的情况已有半个多月。 结合患者症状，初步怀疑为“糖尿病酮症酸中毒”，这属于内科急症之一，如不及时处理，预后往往很差。于是，立即为患者测量指末血糖，结果显示为 27.2mmol/L，“2型糖尿病酮症酸中毒”可能性极大；并通过后续的尿常规、血气分析得以确诊。在接下来的抢救过程中，为患者充分补液，静脉滴注胰岛素，同时纠正电解质紊乱；当补液量达到6L时，患者的血酮稳定转阴。 【心得体会】 书到用时方觉好 患者来诊的时候，以常见的呕吐为首发症状，殊不知呕吐的背后潜伏着糖尿病酮症酸中毒。《内科学》指出，很多2型糖尿病患者以糖尿病酮症酸中毒为首要表现。虽然临床上，经常出现”患者不按照教科书生病”的情况；但教科书上的内容具有循证依据，临床医生却不可忘记这一基本。 充分补液为第一治则 对于糖尿病酮症酸中毒患者来说，充分补液是第一治疗原则。此外，还可采用小剂量胰岛素治疗方案，即每小时给予 0.1U/kg（体重）胰岛素。只有补液精准，才能够提高周围组织对胰岛素的敏感性，平稳降低血糖。血糖下降速度一般以每小时约降低3.9~6.1mmol/L 为宜，同时须密切监测血糖变化。 察言观色，勿冲动补碱 切勿看到 pH 下降便积极补充碳酸氢钠。糖尿病酮症酸中毒主要由酮体中酸性代谢产物所致，经输液和胰岛素治疗后，酮体水平下降，酸中毒即可减弱，一般不必补碱。须强调，如果在充分补液之前进行补碱治疗，反而可能产生不利影响，包括脑脊液反常性酸中毒加重、组织缺氧加重、血钾下降等。因此宜动态观察病情，多监测电解质、血气变化，临床医生需要注重病程中的“察言观色”，才能“百战不殆”。
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发表于 2015-7-14 09:46
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