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[疼痛] 气管导管拔管的快捷指南

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发表于 2015-7-9 17:06 | 显示全部楼层 |阅读模式

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一、妇产科手术特点

(一)妇科手术

1、脏器位于盆腔深处,手术要求完善的腹肌松弛。

2、常采取头低仰卧位,或以机械方式将肠管推向膈肌,对呼吸有一定影响。

3、多数为中年以上妇女,常合并有全身疾患,如高血压心脏病糖尿病等。

(二)孕妇的生理改变

1、呼吸系统:

(1)妊娠期间呼吸道的毛细血管充血,粘膜水肿,气管内径及声门张开均变小。因此,气管插管时应小心,并选择内径稍小的导管,以避免对呼吸道的损伤。

(2)肺容量和肺活量降低不明显,但frc可降低15%-20%,易发生肺不张。加上代谢增加,氧耗量增加,呼吸加速,PaCO2降低,易发生碱血症和低氧血症。

2、循环系统:

(1)血容量增加和稀释性贫血

(2)SV增加约30%,而HR增加约15%,结果CO增加约40%,胎儿娩出后达最高峰。一般来说,血压无明显升高,外周血管阻力降低。

(3)仰卧位综合征:孕妇仰卧位时,子宫压迫下腔静脉,静脉回心血量显著减少,CO降低或血压明显降低。这时应将子宫移向左侧,或将手术台往左侧倾斜。

3、中枢神经系统:

(1)吸入麻醉药的MAC可降低40%,可能与分娩期间的激素和内源性**物质的改变有关。

(2)椎管内麻醉所需药量明显减少,可能与硬膜外充血及脑脊液蛋白含量有关。

4、产科病人常合并妊娠高血压综合征。

二、附件和子宫切除术的麻醉

(一)手术方式

经腹腔或经**切除及腹腔镜经腹切除术,此为妇科最常见的手术。

(二)术前准备

1、长期服用降压药、利尿药,应注意有无血容量不足和(或)电解质紊乱。

2、纠正贫血:注意有无慢性失血性贫血,如不规则**出血、月经量增加均可造成贫血。如血红蛋白低于80g/l,则需输血或输红细胞。低蛋白血症者应给予白蛋白或血浆。

3、充分估计手术可能遇到的困难、出血量,以便选择适当的麻醉和监测措施。

(三)麻醉方法

1、椎管内麻醉:

(1)腰麻:因连续法并发症(头痛、恶心等)较多,故多采用单次法,适应于手术时间较短者,特别是经**手术。穿刺点为腰3-4,0.5%丁哌卡因2-3ml控制麻醉平面不高于胸6。

(2)硬膜外阻滞:最常用且可留管用于术后镇痛。首先保证上界阻滞平面达胸6,并同时应使骶神经的阻滞亦能完美。解决办法一是经腰3-5再置一管注药,二是用镇静药进行辅助,例如应用异丙酚4-5mg/kg·h静点。

2、全身麻醉:适用于腹腔镜手术及巨大卵巢事业心切除术,或一般情况衰弱的病人。

(四)麻醉管理

1、呼吸管理:因头低仰卧位及大纱垫对膈肌的压迫,可影响肺泡通气量。因此:

(1)麻醉平面最高不超过胸4。

(2)不给过多的辅助用药。

(3)常规给氧。

(4)必要时加用气管内全身麻醉。

2、循环监测:对于合并心血管疾病或困难手术(如晚期巨大实质性卵巢癌伴胸水、腹水)患者,须监测直接动脉压和CVP。输血、输液的速度和量应因病人和手术情况而异。

3、危重患者须记录每小时的尿量。

4、腹部巨大肿瘤的手术应注意下腔回流受阻,输液途径应选择在上肢。

三、输卵管妊娠破裂(宫外孕

1、急性者常伴有腹腔内大量失血,以失血性休克为主,血压测不到而神志清楚者并不少见,提示腹腔内出血已达患者全血量的一半。论断并不困难。

2、立即输血并在局麻下开腹。出血未止住前不宜使用血管活性药。

3、一旦处被控制,即可快速输血输液,必要时可辅以适量的血管活性药物,使收缩压尽快恢复达14kpa(mmhg)。

4、自身输血:腹腔内积血因纤维蛋白原已析出且成大量凝血块,故吸出的血液不易自凝,加少量枸橼酸钠即可(200ml血液中加入2.5%枸橼酸钠10ml)。需注意:

(1)术前即准备好自体血回输器。

(2)应先将腹腔内积血吸出,再行手术。

(3)对已行后穹隆穿刺者,为避免感染人临,不宜回输。故对已明确论断、腹腔内积血又多者不应再行后穹隆穿刺。

5、如病人已脱离休克而又不能耐受局麻时,可改行全麻。

四、人工流产术

1、一般都在门诊进行。

2、为防止扩宫时心血管反应,如心律减慢、血压下降、出冷汗等,术前常规应用足量阿托品。

3、麻醉方法:

(1)强化:应用适当镇静镇痛药,以哌替啶50mg加氟**5mg较为常用。

(2)异丙酚静脉麻醉:

①苏醒快,神志恢复好,颇适于人工流产短小手术,患者可毫无痛苦。

②手术准备一切就绪后,由上肢缓慢注药,剂量为2mg/kg,并保持静脉开放,入睡后即可开始手术。

③每隔5分钟由静脉注药0.5-1mg/kg直至手术结束。停药后,病人皆尽快清醒。

④应备有麻醉机或人工呼吸器,并严密监测呼吸和血压。

(3)估计手术困难、手术时间长者,可采用骶麻或硬膜外阻滞。

五、剖宫产术的麻醉

(一)剖宫产的指征

1、头盆不称;

2、胎儿宫内窒息:原因复杂,手术紧急,麻醉者应力求保证胎儿供氧,避免应用任何对胎儿呼吸及循环有抑制的药物,并准备好新生儿复苏各项措施。

3、胎位异常:如横位,面先露,臀位等。

4、严重妊高征、心脏病等需终止妊娠者:风险大(孕产妇合并心脏病死亡率为1.2%),对麻醉要求高,须对其病理变化以及妊娠期血流动力学的改变有深刻了解。

5、产前出血:如前置胎盘(发病率约1%),胎盘早剥(发病率为0.4%)。胎盘早剥除出血外更有其复杂的病理变化,可发生羊水栓塞,易导致弥漫性血管内凝血。

6、宫缩乏力伴产程延长。

7、有剖宫产史者。

8、多胎妊娠。

(二)麻醉处理原则

1、无痛。

2、不或较少影响胎儿娩出后的子宫收缩。

3、保证母子安全。关键是不降低胎盘血流量,必要时可静脉快速输入平衡盐液500-1000ml。胎儿娩出前不用可能抑制新生儿呼吸的药物。

4、母体吸氧至胎儿娩出后,可增加胎盘血氧分压。

5、作好新生儿的抢救准备。

(三)麻醉方法

1、根据上述原则,连续硬膜外麻醉应列为首选,取其对胎儿影响较全麻为少的优点。蛛网膜下腔阻滞应严格控制阻滞平面,积极防止血压下降过速、过剧。

2、硬膜外阻滞:

(1)麻醉效果好。麻醉平面上界应达胸8,腹膜外剖宫产时,骶神经必须麻醉完善,可加用骶管阻滞或硬膜外双管阻滞。

(2)血压波动小,减少仰卧位综合征的发生率。如血压下降即使用血管收缩药提高血压,子宫动脉的血流依然减少。

(3)丁哌卡因不易透过胎盘屏障,应用后胎儿血药浓度低,优于利多卡因。

(4)为了缩小麻醉范围(t8-l1)以防止血压下降,可辅以耻骨上腹膜外封闭(1%利多卡因10ml)。

(5)胎儿娩出后,必要时可加用以哌替啶为主的辅助药。

3、全身麻醉:

(1)适用于硬膜外阻滞禁忌或病情特别紧急者(如脐带脱垂并受压等)。

(2)先吸入大流量氧气(>5l/min)至少5min,使体内氧储量有所增加。

(3)手术准备好后再开始麻醉诱导。

(4)先给0.5mg潘库溴铵(防止给scoline后的副作用-肌束阵缩及胃内压升高),3-5min后,静注异丙酚(1.5mg/kg)或硫喷妥钠(4mg/kg)和***(1.5mg/kg)。未禁食者不做加压给氧。

(5)呼吸停止后,立即行气管插管(导管比正常要细,柔软,附低压套囊),助手下压气管环(sellik法,可防止反胃和便利插管)协助气管插管。

(6)维持用药50%氧化亚氮(N2O:O2=1.0l/min:1.0l/min)加1%浓度以下的安氟醚或异氟醚。切子宫下段时停吸,改为纯氧。肌松药可用阿屈可林或维库溴铵。

(7)保持适当通气,避免呼碱或呼酸。

(8)夹阻脐带后,即可适当加深麻醉。

(9)产妇完全清醒后,再拔除气管插管。

(10)整个操作技术要求轻快,减少损伤。

(四)有并存疾病者的麻醉注意事项

1、心脏病:以粉丝性心脏病为多见。占产妇心衰者的60%左右,主要发生在第二产程,故当心功能II-III级时,多考虑行剖宫产术。

(1)既往有无心衰史。

(2)监测:包括心电图、动脉压、CVP,维持血流动力的稳定。

(3)减轻前后负荷为主要措施。已有心衰者,应以正性肌力药物使心功能调整,尽可能达最佳状态。

(4)一般病例可于硬膜外阻滞下完成手术。

(5)加强术后监测,预防心衰的发生。

2、妊高症:又称妊娠毒血症,对母婴影响最大,也是剖宫产的适应证。

(1)高血压乃因小动脉痉挛,外周阻力增加所致。故舒张夺可高于14.6kpa(110mmhg)。舒张压几与中心静脉压成反比,即舒张压愈高,回心血愈少。妊高征主要影响的是左室功能,衰竭时易发生肺水肿

(2)硫酸镁治疗虽为传统方法,但有发生高镁血症的危险,治疗有效血清镁浓度需达2mmol/l(正常为0.8-1.2mmol/l),如超过2.5mmol/l,即可抑制心肌收缩力。膝腱反射减弱或消失,呼吸频率小于16次/min都表明镁已很高,麻醉易发生意外,麻醉前应予检查。

(3)术前扩血管和扩容治疗应同时进行。扩血管前可用柳胺苄心定(labfalol)、苄胺唑啉(regitin),必要时应用硝普钠,使舒张压维持在12kpa(90mmhg)左右。扩容可用血浆或白蛋白(低蛋白血症时)和血定安、血代及平衡盐液等,使血细胞压积维持在35%左右。

(4)麻醉方法:连续硬膜外阻滞,穿刺点在腰2-3。

(5)必要时术中行监测直接动脉压。CVP在妊高征患者与PCWP相关性很差,故仅作参考。对重症患者可测量PCWP。

(6)无肺水肿倾向时,不必用利尿药。高渗性脱水利尿药如甘露醇有初始扩容作用,属禁忌。

3、胎盘早剥:与母体血管病变(如妊高征、慢性高血压、慢性肾病等)有关。

(1)胎盘早剥的严重性在于:内出血,羊水栓塞,诱发dic,胎死宫内,子宫胎盘卒中等。一般在发生胎盘早剥后6小时以内行剖宫产术。

(2)警惕发生肺栓塞:由深血栓或羊水引起。羊水栓塞也可致过敏性休克。

(3)当子宫卒中需摘除子宫时,常合并有纤维蛋白原减少,造成凝血障碍,?气管导管的拔管是麻醉中非常关键的阶段,相关并发症常见,有些可造成严重后果甚至死亡。与困难气管插管相比,麻醉医生对气管拔管重要性的认识常常不足。必须规范气管拔管的策略和方法以降低并发症,提高安全性。

气管拔管主要包括四个阶段:①初步计划;②拔管准备;③实施拔管;④拔管后处理。

初步计划

初步拔管计划应该在麻醉诱导前制定,并于拔管前时刻保持关注。该计划包括对气道和危险因素的评估。

1.气道拔管危险因素的评估

(1)气道危险因素:建立气道时已明确为困难气道;围麻醉期气道解剖改变、出血、血肿、手术或创伤导致的水肿以等可使气道恶化;外科共用气道、下颌骨金属丝固定、植入物固定和颈椎固定可限制气道操作。

(2)一般危险因素:呼吸功能受损、循环系统不稳定、神经或神经肌肉接头功能受损、低温或高温、凝血功能障碍、酸碱失衡以及电解质紊乱等可使拔管过程复杂,甚至需要延迟拔管。

(3)手术的特殊要求:部分手术要求病人平稳苏醒,避免呛咳和躁动。

(4)人为因素:工具准备不充分、缺乏经验或助手以及与病人沟通障碍等。

2.气管拔管的分类:根据拔管危险因素的评估结果,可将气管拔管分为“低风险”和“高风险”拔管。

(1)“低风险”拔管:指常规拔管操作,气道在诱导期间无特殊,手术中保持正常,如拔管后需再次插管不困难,病人常规禁食且无一般危险因素。

(2)“高风险”拔管:指病人存在术前为困难气道、术中气道恶化、术后插管受限、饱胃、合并一般风险因素等一项或多项气管拔管危险因素,拔管后常需要再次插管且再次插管困难的情况。

拔管准备

拔管准备是检查并优化气管拔管条件,选择气道和全身情况的最佳时机,以降低气管拔管风险,减少并发症。

1.评价并优化气道情况:拔管前需重新评估并优化气道情况,制定拔管失败时的补救措施和再插管计划。检查有无水肿、出血、血凝块、外伤或气道扭曲;套囊放气试验可以判断有无气道水肿,听不到漏气音常需推迟拔管;下呼吸道外伤、水肿、感染、气管软化以及大量分泌物等可限制拔管的实施;胃胀气可压迫膈肌而影响呼吸。

2.评估并优化病人的一般情况:拔管前肌松药的作用必须被完全拮抗以最大限度地保证足够的通气,使气道保护性反射完全恢复以便排出气道分泌物。维持血流动力学稳定及适当的有效循环血量,调节病人的体温、电解质、酸碱平衡及凝血功能至正常范围,提供良好的术后镇痛,防止气道不良反射的发生。

3.评估并优化拔管的物质准备:应准备与插管时相同水平的监护、设备及助手。

实施拔管

气管拔管前的评估和准备非常重要,拔管后的目标是保证病人维持有效的通气。气管拔管可以理解为气道管理逻辑上的延伸,拔管前麻醉医生要制定一套方案来应对拔管失败的突**况,拔管时准备与插管时相同水平的监护、设备与人员,保证拔管时的安全。理想的气管拔管方法应该是待病人自主呼吸完全恢复,在可控、分步且可逆的前提下拔除气管导管。

拔管需要注意的问题:拔管前需建立充分的氧储备,头高脚低位和半侧卧位是常用的**,充分吸引分泌物和血液,在吸气高峰时放松套囊拔出导管,置入牙垫防止气管导管被咬。

“低风险”拔管:尽管所有的拔管都有风险,但是对于那些二次插管没有困难的病人,可以选择常规拔管。“低风险”病人可选择清醒或深麻醉下拔管。清醒拔管要求病人意识清醒,可睁眼并遵循指令,自主呼吸规律并达到足够的分钟通气量。深麻醉拔管需在足够的麻醉深度和良好的镇痛基础上拔管。拔管后需要确认呼吸道是否通畅,必要时采用手法或口咽/鼻咽通气道保持气道通畅至病人完全清醒。

“高风险”拔管:主要用于已证实存在气道或全身危险因素,以致无法保证拔管后维持充分自主通气的病人。关键在于拔管后病人是否能保证安全,如果考虑能安全拔管,清醒拔管或其他高级拔管技术可以克服绝大多数困难;如果无法安全拔管,则应延迟拔管或实施气管切开。

(1)相对安全拔管

清醒拔管:与“低风险”清醒拔管无差别,适用于大多数的“高风险”病人。在某些情况下,以下一种或多种技术可能对病人更有利。

**输注技术:颅脑手术、颌面手术、整形手术以及严重心脑血管疾病的病人,拔管时应避免呛咳、躁动以及血流动力学的波动。输注**可减少以上反应,使病人在耐管的情况下,意识完全清醒且能遵循指令。成功的关键在于拔管前其他镇静药已充分代谢,调整**的剂量至既能避免呛咳又能避免清醒延迟与呼吸暂停。

喉罩替换技术:可用于清醒拔管和深麻醉拔管,主要适用于气管导管心血管**可能影响手术修复效果的病人,同时对于吸烟、哮喘等其他气道高敏病人可能更有益处,对饱胃病人不适用。维持充分的麻醉深度下置入喉罩,确保喉罩位置正确后拔出气管导管,使用喉罩通气直至病人完全清醒。插管型喉罩亦可应用于气管拔管,纤支镜定位和引导再插管更容易。

气道交换导管(Airway exchange catheter,AEC)辅助技术:当立即重新插管的把握不大时,可在拔管前把气道交换导管、插管探条、Aintree导管、吸痰管、胃管或者纤支镜等工具置入气管内,使气道在需要时能快速重建。AEC既可以作为重新插管的导引,也可以作为吸氧和通气的通道。

(2)不安全拔管

延迟拔管:气道损害严重时常需延迟拔管,延迟几小时或几天待气道水肿消退后再拔管可增加拔管的成功率。

气管切开:当病人由于预先存在的气道问题、手术(如游离皮瓣重建术)、肿瘤、水肿以及出血等在较长的时间内较难保持气道通畅时,应考虑气管切开。

拔管后处理

拔管后可能导致生命危险的并发症不只局限于气管拔管后即刻,拔管后仍应持续管理、监测。

人员配置和交流:病人气道反射恢复、生理状况稳定前需专人持续护理,保证随时能联系到有经验的麻醉医生。回恢复室或ICU时,必须保证清楚的口头或书面交接。

监测和预警信号:需监测意识、呼吸频率、心律、血压、末梢血氧饱和度、体温和疼痛程度。喘鸣、阻塞性通气症状和躁动常提示气道问题,而引流量、游离皮瓣血供、气道出血和血肿形成常提示手术方面问题。

设备:困难气道抢救车应随手可得,配置标准监护仪和CO2监护设备。

转运:“高风险”拔管应在手术室内执行,存在气道风险的病人转运时应有麻醉医生陪同。

气道损害病人的呼吸管理:吸入湿化氧气,监测呼气末CO2,鼓励病人深吸气或咳出分泌物。术后第1天高度警惕创面出血和呼吸道梗阻,第2天拔管是较安全的选择。拔管后应用鼻咽通气道、头高位或半坐位和皮质激素等有助于改善气道梗阻、减轻气道水肿。

镇痛:良好的镇痛可促进呼吸功能恢复,慎用镇静药,积极应用止吐药。治疗应用纤维蛋白原及大剂量抗纤溶药物,如6-氨基乙酸(EACA)。给予适量的激素和葡萄糖酸钙。

(4)麻醉仍以硬膜外阻滞为主,如有休克可采用局麻,切除子宫者可选用全身麻醉。

(来源:中国医疗麻醉 )

发表于 2015-7-9 19:57 | 显示全部楼层
受教了,谢谢
发表于 2015-7-14 12:05 | 显示全部楼层
没看懂,简单点嘛
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