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本帖最后由 龚式肛肠 于 2015-7-10 13:55 编辑
主诉：**旁肿块，质硬2 个月，肿块增大伴疼痛5 天。 两个月前左侧皮下肿块质硬，无明显疼痛，下坠感不明显，但排便由过去数日一次改变成一日一次。5天前肿物面积扩大，早晨小，下午增大，并开始疼痛。遂来就诊。 查：左侧肛周组织红肿，前后长约8cm组织质硬，3点距**3cm肛周肿块，中心质软。指诊：食指尚可伸入，左侧肛管质硬。 手术经过：腰腧穴麻醉成功后，取左侧卧位。指诊左侧直肠下端粘膜下肿块，质硬，最上缘距肛缘6cm ，宽2.5cm ，隆起明显。 于3点距肛缘3cm切开肛周皮肤，止血钳剥离，进入脓腔，少量脓液流出，质稀，色暗白。探针探入至齿线平面阻力大。外口美兰注入脓腔，可见2点肛窦有美兰渗出。注射器从直肠粘膜穿刺直肠脓腔，有质稀的染色脓液，证明直肠脓腔与肛周脓腔连通。食指触摸整个肿块，脓腔呈上下哑铃型，齿线部位通道细小，两头脓腔较大。 探针从3点外口探入，很容易从2点肛窦探出。沿探针切开内口部括约肌，切口长约1cm。探针从3点外口探入，平行肛管壁，可探至直肠壁脓腔最高端，探针伸入约9cm。止血钳从 已切开之内口探入，向上与探针交汇后至直肠脓腔顶部，穿透粘膜刺入直肠，钳头夹持双根胶线引入脓腔从内口引出，两端游离端拉紧，钳夹根部丝线结扎。起慢性切割作用和引流。以上是原内口至直肠内人造口之间的肠壁行挂紧线术。内口到肛周外口之间本可一次性切开，但考虑到肛周脓腔较大，切开后伤口较深，为引流通畅可能还需要向肛周切开更多组织，故行两端位移术。内外口之间挂紧线，但胶线与皮肤之间放置保护垫，保护皮肤不被割伤。皮套筒2.5cm长，轻度紧线，以引流为主；止血钳钳头3点外口进入脓腔，向前至边缘在2点位肛缘4CM向肛周外做一引流口，两外口浮现挂，长约2.5cm。刮匙清刮脓腔壁。 诊断：高位括约肌间隙脓肿；深直瘘。 再次探查记录 2015、4、6第一次术后13天，疼痛不剧，分泌物较多，今日在腰腧穴麻醉下，行直肠内紧线术；***线切开术。腰腧穴麻醉成功后取左侧卧位。查：直肠粘膜胶线已松与肛管挂线两线距大于2cm。再度对粘膜下胶线进行紧线，余下组织所束约1cm；去掉外移胶线衬垫，皮肤未破溃，胶线已松。肛周组织质硬，较术前面积缩小。两外口之间瘘道空虚，面积仍很大。切开3点外口至内口之间肛管瘘道，组织厚度约1cm，切开后伤口深度2cm，较深，括约肌环约切断约一半，伤口深而窄，所以诊断为深直瘘。再度探查：与外括约肌之外缘平行肛管向上探针伸入约7cm，高度至原直肠脓腔顶部。应该是肛提肌上脓肿。这一脓腔第一次手术时被遗漏了。它与高位肌间瘘道并行，美兰注入瘘道，肛内无染色，证明未从直肠穿透。间隙很小。刮匙可伸入，清刮，坏死组织不多，处理方法：旷置。诊断：肛提肌上盲瘘。 2015、4、19，第二次术后13天，肛周浮线引流瘘道分泌物已无，拆除浮线。 2015、5、27术后两个月复诊，未明显不适。查：肛缘伤口瘢痕凹陷而狭窄，宽约5mm，食指沿瘢痕伸入肛内，括约肌功能减弱，但耻骨直肠肌尚存。收缩**，伤口左右两侧有收缩反射动作。原肛周保留瘘道愈合良好。距肛缘外约2cm放射状伤口的中间有一2mm皮肤脆弱的创面，是否是原旷置的深部瘘道未愈？
总结① 这是一个陈旧性肛周脓肿，脓液较少，瘘道壁质硬，腔窄而长。 ②肛内瘘（高位括约肌间隙）肛外瘘（深直瘘）和肛提瘘（肛提肌上盲瘘），同时存在的肛瘘。 ③治疗原则：肛内瘘挂紧线；肛外瘘切开术；肛提瘘旷置术；肛周部分瘘道完全浮线法。 手术不理想之处： 由于本 病例是一个深直瘘，即内外口之间瘘道跨越括约肌较多，不该行切开术。虽然第一次手术应用了瘘道外移术，设想的是逐渐切开，但切开速度仍然很快，致使到第二次手术切开瘘道后，肛缘伤口深度达2cm，损伤很大。 如何处理这段瘘道？答：首选旷置术。若失败再缓期行瘘道外移术，肛管瘢痕会很小。 关于肛提肌上瘘选择旷置术，会把损伤降到了最低，是首选。如果失败，再选择浮线法。即再在肛周做一人造通道，与肛提肌上瘘道贯通，形成对口瘘道，按完全浮线法处理。
我举出本病例的意义在于，我们手术时要对每一条瘘道，甚至每一段瘘道都要有一个详细的准确的合理归类。如这个病例最少有三条瘘道：（1）从3点外口穿过浅部和深部之间的括约肌（从术后对括约肌的损伤看，最少已损伤浅部）至2点肛窦内口的这段瘘道称深直瘘；（2）从2点内口平面以上沿外括约肌内侧面向上至直肠壁（高于直肠环上平面约3cm）盲端的这段称高位括约肌间瘘（简称高肌瘘）。（3）从3点切口沿外括约肌束外侧面平行肛管向上至直肠壁外（其盲端亦高于肛管直肠环上平面3cm）盲端称肛提肌上瘘。每一段瘘道其处理原则都不相同。而按我国目前的高、低位分类法，是无法实现完美治疗的。仍然按这种简单粗糙的分类，不是一种 科学的 态度，会严重阻碍肛肠治疗技术的进步。看到近期《中国肛肠病杂志》上有关治疗“高位复杂性”肛瘘的报导，仅仅是指一个后蹄铁型肛瘘，而且治疗是用一种统一的方法，深感痛心。今天列举的肛瘘难道不是一个复杂性高位肛瘘吗？你能用“主管切开挂线，支管对口引流吗？”从哪里挂线？是从高肌瘘盲端开口于直肠还是肛提肌瘘盲端开口于直肠？主管在哪儿？ 在我的治疗经历中，即使是一个后蹄铁型肛瘘，最少有六中不同的表现状态，也就是说最少有六种手术处理细节的不同，根本不是“主管挂紧线，支管开天窗挂浮线”所能概括的。所以我们要把类分的再细一点，有针对性的选择治疗方法，才能实现最小的损伤，最低的失败率。笼统分类，笼统手术；要么损伤太大，要么出现高的失败率，错误永远都在重复。 再次强调，应尽早停止使用我们现有的肛瘘分类法了，必须尽快制定新的分类标准，引导广大临床工作者更仔细更准确地诊治肛瘘，也更有利于新技术的推广，造福于患者。
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发表于 2015-7-8 15:46
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