一例急性左心衰合并AECOPD患者抢救与治疗心得

r****w

【病例简介】
患者老年女性，80岁。10年前因反复咳嗽诊断为"肺部肿瘤"，并行"左肺部分切除术"，既往有"高血压病"，平素未规范监测血压，未规范服药治疗。患者于20年前无明显诱因出现反复咳嗽、咳痰、憋喘，每于冬春交际及受凉后加重，每年持续2月以上，予抗感染、平喘、止咳、化痰等治疗后可好转，10天前患者受凉后上述症状再次加重，有痰不宜咳出，无畏寒发热，无低热盗汗，无心前区不适，就诊于当地诊所并输液治疗（头孢哌酮舒巴坦3.0静滴qd，二羟丙茶碱针0.5静滴qd），症状有所好转。患者于入院前1.5小时前（2015-06-15，04：30）无明显诱因，憋喘症状再次加重，就诊于当地诊所，肌注肾上腺素1mg，症状家中，为求进一步诊治收入我科。入院时体格检查：体温35.6℃，脉搏136次/分，呼吸33次/分，血压180/120mmHg，血氧饱和度88%，重度憋喘貌，大汗淋漓，桶状胸，**发育正常，左侧腋后线见长10cm手术瘢痕，肋间隙增宽，双肺呼吸音低，可闻及大量干啰音，双肺底可闻及少许湿啰音，心律136次/分，心音低钝，律齐，心尖部闻及3/6级收缩期杂音，双下肢轻度水肿。入院时辅助检查：心电图示窦性心律，I、aVL导联可见Q波，T波倒置。机测血糖8.1mmol/L。
【入院诊断】1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性左心衰 心功能IV级（NYHA分级）2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期3.高血压病3级4.左肺部分切除术后
【入院处理】 1.急查辅助检查：血分析、血凝四项、大生化、心肌损伤标记物、心衰标记物、D-Ⅱ聚体、床旁心脏彩超。
部分结果如下:心脏彩超：EF31%，主动脉瓣少量返流。血生化：二氧化碳结合力 29.2 mmol/l， 总胆固醇 5.80 mmol/l ，肌酸激酶同工酶 25U/L ，血糖 8.02 mmol/l， 低密度脂蛋白胆固醇 3.30 mmol/l， 白细胞 14.4X10^9/L，中性粒细胞绝对值 9.34X10^9/L，B型利钠肽 104.22pg/ml，超敏肌钙蛋白 0.146ng/ml。
2.紧急处理：立即开放静脉通路，病重，吸氧，持续心电监护，血氧饱和度监测，沙丁胺醇气雾剂PRN
予生理盐水10ml+去乙酰毛花苷针0.2mg静推大于15分钟
予生理盐水3ml+布**混悬液2mg+特布他林注射液0.25mg雾化吸入
予生理盐水10ml+**针10mg静推
10分钟后患者憋喘症状逐渐缓解，查体：脉搏100次/分，呼吸25次/分，血压160/90mmHg，血氧饱和度93%，中度憋喘貌，双肺呼吸音低，仍可闻及大量干啰音，较前有所减少，双肺底可闻及少许湿啰音。
3.后续治疗
①抗感染：生理盐水50ml+头孢吡肟2.0静滴 q8h
②纠正心衰：生理盐水50ml+单硝酸异山梨酯针20mg 微量泵泵入10ml/H，持续24小时，24小时后改为qd。
            **片20mg qd
                     螺内酯片20mg qd
                    美托洛尔片12.5mg bid
                    卡托普利片12.5mg bid
                    阿司匹林片0.1 qd
                    阿托伐他汀片20mg qd
③糖皮质激素生理盐水20ml+甲泼尼龙针40mg 静推 qd
④平喘生理盐水10ml+二羟丙茶碱针0.25静推 bid
⑤化痰 5%葡萄糖注射液50ml+盐酸溴己新注射液4mg静滴 bid。
【病情变化及处理】
2015-06-16患者病情较前明显好转，诉阵发性咳嗽，咳少量白色粘液痰，静息状态下憋喘症状不明显，无其他不适，生命体征平稳，查体：桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音低，可闻及中量干啰音，双肺底可闻及少许湿啰音，心律90次/分，心音低钝，律齐，心尖部闻及3/6级收缩期杂音，双下肢轻度水肿。
2015-06-17 患者病情好转，咳嗽症状好转，痰液较前明显减少，无畏寒发热，无低热盗汗，无心前区不适，查体：状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音低，可闻及中量干啰音，双肺底可闻及少许湿啰音，心律91次/分，心音低钝，律齐，心尖部闻及3/6级收缩期杂音，双下肢轻度水肿。
2015-06-18 患者病情趋于平稳，今日查房时患者未诉特殊不适，夜间可平卧，睡眠可，饮食如常。查体：桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音低，可闻及少量干啰音，以右肺明显，双肺底可闻及少许湿啰音，心律84次/分，心音低钝，律齐，心尖部闻及3/6级收缩期杂音，双下肢轻度水肿。今日查房时予改用甲泼尼龙注射液为20mg静推qd。
2015-06-19今日查房时患者未再出现憋喘，偶有咳嗽，咳少量白色黏痰。查体：桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音低，可闻及少量干啰音，以右肺明显，双肺底可闻及少许湿啰音，心律76次/分，心音低钝，律齐，心尖部闻及3/6级收缩期杂音，双下肢轻度水肿。今日改用头孢吡肟针为2.0静滴q12h，停用单硝酸异山梨酯针泵入，改为单硝酸异山梨酯片20mg bid口服。
2015-06-20 患者病情明显好转，无其他不适。查体：状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音低，可闻及少量散在干啰音，以右肺明显，双肺底未闻及明显湿啰音，心律78次/分，心音低钝，律齐，心尖部闻及3/6级收缩期杂音，双下肢无水肿。今日查房医嘱处理如下：停用甲泼尼龙针针，加用沙美特罗替卡松吸入剂 1吸q12h，加用噻托溴铵吸入剂1粒吸入qd，停用**片口服，美托洛尔片改为25mg q12h口服。
2015-06-21 患者出院，出院医嘱：阿司匹林片0.1 qd，阿托伐他汀片20mgqd，美托洛尔片25mg q12h，单硝酸异山梨酯片20mg q12h，螺内酯片20mgqd，卡托普利片12.5mg 8h，沙美特罗替卡松吸入剂 1吸q12h，噻托溴铵吸入剂1粒吸入qd。沙丁胺醇气雾剂2喷PRN。
【讨论】
1.本患者老年女性，60岁出现咳痰喘症状，且多于冬春交际及受凉后加重，每年持续2月以上，予抗感染、平喘、止咳、化痰等治疗后可好转。本次发病前，患者有受凉病史，感染为慢性阻塞性肺疾病急性加重的诱因。
2.患者入院前曾于当地诊所就诊，并予肾上腺素1mg肌注（后联系相关人员及患者家属诉患者有“哮喘”病史）。支气管哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，这种慢性炎症与气道高反应性相关，通常出现广泛而多变的可逆性气流受限，导致反复发作的喘息、气促、胸闷和（或）咳嗽等症状，多在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。故本患应诊断为AECOPD，而非支气管哮喘急性发作。
3.心力衰竭是心肌梗死、心肌病、心律失常、血流动力学负荷过重、感染等原因造成的心肌泵血及舒张功能障碍。此患者入院前曾肌注肾上腺素1mg，肾上腺素会使心脏收缩力上升，急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织、器官灌注不足和心源性休克的临床综合征急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织、器官灌注不足和心源性休克的临床综合征急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织、器官灌注不足和心源性休克的临床综合征急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织、器官灌注不足和心源性休克的临床综合征心律加快，心肌耗氧量增加。肌肉注射因扩张骨骼肌血管而吸收较为迅速，作用可维持10~30分钟。本患者入院诊断考虑为急性左心衰，肾上腺素应用考虑为直接原因。
4.急性左心衰时**具有镇静,并减轻心脏负担等作用，应用于心源性哮喘可使肺水肿症状暂时有所缓解。**对呼吸中枢有抑制作用，使其对二氧化碳张力的反应性降低，过量可致呼吸衰竭而死亡。故本患抢救时未选用**，而首选利尿剂。
5.稳定期COPD患者的治疗：优先推荐吸入制剂，联合使用吸入糖皮质激素/支气管舒张剂治疗，其他的药物治疗（流感疫苗可以减少COPD患者出现严重疾病和死亡的几率；抗生素对于非感染性急性加重和其他细菌感染的情况下不推荐；对于严重的具有静息状态下低氧血症的患者，长期氧疗（每天>15小时）可以提高慢性呼吸衰竭患者的生存率。）

6.单硝酸异山梨酯为硝酸异山梨酯的主要活性代谢产物，对血管平滑肌具有直接的松弛作用，可引起血管扩张，对静脉血管的扩张作用较强，因而可减少回心血量，降低心脏的前负荷。前负荷降低可使左、右心室已经升高的充盈压降低，因而降低心室直径和室壁张力，降低心肌需氧量。同时也可扩张动脉，降低后负荷，并引起血压降低。且对冠状动脉也有扩张作用，改善心肌供血。
7. β受体阻滞剂不适COPD的禁忌症，中华心血管杂志2009年3月37卷第三期195页《β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管病应用专家共识》，197页，呼吸系统：β受体阻滞剂可导致危机生命的气道阻力增高，故禁用于支气管痉挛性慢性阻塞性肺疾病。对某些COPD患者而言，使用β受体阻滞剂利大于弊，故COPD非禁忌症，除非有严重的反应性气道疾病。具体病人，具体分析。视病人情况选用。
8.  中国心衰指南2014版（《中华心血管杂志2014年2月第42卷第2期 107页》）指出，BNP＜100ng/L、NT-proBNP＜300ng/L为排除急性左心衰的切点。

赤****7

为什么我感觉这个Bnp不高不象是心衰发作阿
AeCopd也会引起气促喘憋，需要鉴别一下，lZ治疗方案使用了平喘阔气管也可以缓解气道痉挛，所以相应症状也缓解了

r****w

赤脚土医007 发表于 2015-7-7 22:41
为什么我感觉这个Bnp不高不象是心衰发作阿
AeCopd也会引起气促喘憋，需要鉴别一下，lZ治疗方案使用了平喘 ...

我个人的体会，心律的提高使心脏负荷加重。这个病人令我很纠结，到底是心衰为主还是气管痉挛为主，所以，同时处理了。

k****r

学习了。
AECOPD合并左心衰。我常常记得老师总说：半卧位，腿下垂；吸氧，强心、利尿；打**。

r****w

回复 4# kangjing_dr

新的指南，强调金三角了，ACEI，β受体阻滞剂，醛固酮受体拮抗剂。
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r****w

回复 4# kangjing_dr

在分不清心衰和气管痉挛的时候，**是禁用的
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a****生

raulchow 发表于 2015-7-7 23:29
回复 4# kangjing_dr

新的指南，强调金三角了，ACEI，β受体阻滞剂，醛固酮受体拮抗剂。

就本例来说，为楼主应用β受体阻滞剂的勇气鼓掌！

      虽然目前的我国药品的说明书上慢性阻塞性肺气肿导致的心衰属于β受体阻滞剂应用的禁忌症，但是目前循证医学的研究，提示某些情况下使用β受体阻滞剂治疗肺心病也有可能会改善患者的疗效。

      因此肺心病患者能否用β受体阻滞剂应因人而异，强调个体化。如果是心功能代偿期的话，可不必用，因没有循证医学的证据说明用β受体阻滞剂可以降低肺动脉压力，预防肺心病心衰的发生。如果是心功能失代偿期，也要看具体情况而定：

      1、合并了其它器质性心脏病如冠心病、高血压心脏病等，在不是急性肺水肿、将心功能4级改善到3级及以下者，且无绝对禁忌症的情况下可考虑用药。本例的应用属于这种情况。但本例患者曾说有“哮喘”史，在这样的背景下，应用β受体阻滞剂确实需要足够的勇气！

      2、无合并其它器质性心脏病的单纯肺心病心衰者：不主张首选。应首先明确用β受体阻滞剂的目的。纠正心衰可通过氧疗、改善通气、抗感染等措施，必要时加用强心、利尿、扩血管等措施，这可以从肺心病心衰的发生机制得到答案。即使要调整神经体液的理由，也可以选用ACEI及ARB，此类药还可以降低肺动脉压力，也相对安全。

Q****7

回复 4# kangjing_dr


都说得不错，值得学习！

d****g

     这个病人是有心衰的，大汗淋漓、下肢水肿、肺底湿性啰音、心脏杂音，都是心衰的表现，
   肺底湿性啰音可以是心衰肺水肿的早起表现，未必一定要满布湿性啰音或者出现粉红色泡沫才是肺水肿
   并且指脉氧低、肺部感染造成的缺氧也会加重心脏负担，出现心衰不奇怪

    但是治疗的根本肯定是抗感染，感染得到控制，心衰、肺部症状就会减轻，但是抗感染的同时，心肺的问题都要进行治疗

z****7

从病史看，本例为COPD急性发作期伴发急性心力衰竭，应该不难诊断， 是不是不必要做那么多的检查

y***l

新的指南，强调金三角了，ACEI，β受体阻滞剂，醛固酮受体拮抗剂。

兜*圈

请问为什么用生理盐水，盼指点

f****6

学习了，长知识

n***f

大家各抒己见，相互学习，相互纠错，很好

n***f

医术的进步，利国利民，利咱们子孙后代，加油

w****0

好病例，学习了
感谢楼主分享

r****w

兜圈圈 发表于 2015-7-10 08:43
请问为什么用生理盐水，盼指点

糖、盐都可以，考虑了部分配伍和自己的临床总结

r****w

anne医生 发表于 2015-7-8 06:23
就本例来说，为楼主应用β受体阻滞剂的勇气鼓掌！
      虽然目前的我国药品的说明书上慢性阻塞性肺气肿 ...

β受体阻滞剂不适COPD的禁忌症，中华心血管杂志2009年3月37卷第三期195页《β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管病应用专家共识》，197页，呼吸系统：β受体阻滞剂可导致危机生命的气道阻力增高，故禁用于支气管痉挛性慢性阻塞性肺疾病。对某些COPD患者而言，使用β受体阻滞剂利大于弊，故COPD非禁忌症，除非有严重的反应性气道疾病。

具体病人，聚体分析，大家同意吧。

潘*艳

阿司匹林也要注意

r****w

潘余艳 发表于 2015-7-15 09:39
阿司匹林也要注意

诱发哮喘？

孙****景

这个病例很全面完善，也想说几句。1  由射血分数知左心衰。2  bnp此时不明确，说明其有滞后效应，这也是可以理解的。3  在射血分数30的情况下，血压尚有180/120mmhg，肺水肿尚不明显，无大量干湿啰音及哮鸣音，此时应为肺淤血表现，呼吸音应较弱，此时的心衰为低排高阻型，但是30至35尚不致引起肺水肿，但是随着心衰进展，肺水肿是必然的，此时要解决心衰，首要的问题是要解决肾上腺素引起的高压，高阻。即儿茶酚胺过高或交感神经过度兴奋所致的高血压性心衰的处理。此时贝塔受体阻滞剂起的是减慢心律的作用，但是并未解决外周阻力的问题，甚至是加重了外周阻力，但是两者比较，前者对血压的影响较大。。此时是否可以推测肾上腺素对血压的影响为加快心律大于升高外周阻力？没有见到相关的文献及资料。4  现在知道了肾上腺素引起的心衰是存在的，同时它对支气管是有舒张作用的，而且效果应该是很强的，因此说，支气管痉挛的可能性是很小的，从既往病史和***时的听诊看，喘息型慢支是可以明确的，感染是其主要的基础病理因素（注意：并非一级病因）之一，喘息很大程度上是尤其导致的痰液粘附阻塞气道致气道痉挛所致，一句话，此时感染是喘息的主要因素，那么本例是否亦然呢？入院时双肺大量干性罗音和肺底少量湿啰音，说明感染是明显的（注意无大量哮鸣音及湿啰音），因此痉挛也是存在的，由此看，后来用贝塔阻滞剂，没有出现急性喘息加重，一是减慢了心律，减轻了肺部压力，二是由于此前较短时间内应用肾上腺素，三是同时用了激素和贝塔**，若没有二三时，后果难以设想，此例确实是医患双方的幸运。待续。

1****生

阿司匹林也要注意

h****1

急性心衰用b受体阻滞剂不是会加重心衰吗
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l****6

用此处理方案，也是系统混出来的医生了，我们有时候不分有没有心衰都是这样处理，但是我只在特别熟悉或者信任的人使用B阻滞剂 这个毕竟出事了被动，尤其急性期，出院带药都是给带的，小剂量使用，我们喘定都是静滴的，不知道是不是可以推，必嗽平我们不常用，氨溴索用的多，你那剂量使用偏少了，个人感觉西地兰太少了，没看到什么明确禁忌症。

p****3

谢谢分享！

s****g

学习了，**！

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