作为一种异质性综合征，包括肺气肿、慢性支气管炎、哮喘在内的很多呼吸道疾病都能导致慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）。
根据世界卫生组织预计，2030 年，慢阻肺属于全球第三位主要死因，除非采取有效措施来控制疾病发展和降低内在危险因素，否则在未来十年预计慢阻肺总死亡数将会增加 30% 以上。慢阻肺的优化治疗任重而道远。
OCC 目标：关注现在与未来
2015 年慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）指南提出，慢阻肺治疗目标应包括 6 个目标：缓解症状、提高活动耐力、改善健康状况、预防疾病进展、预防和治疗急性加重、降低死亡率。
进一步分析这 6 个目标，可以将它们分成两类，即最佳当前控制（缓解症状、提高活动耐力、改善健康状况）和未来风险降低（预防疾病进展、预防和治疗急性加重、降低死亡率）。因此，临床上提出了优化慢阻肺治疗（Optimal COPD Care，OCC）的目标，即达到最佳当前控制和降低未来风险。
在临床实践中，为了实现 OCC 目标，需要对慢阻肺患者进行病情评估，在根据评估结果个体化选择药物。
通过慢阻肺患者的症状、气流受限程度、急性加重风险等指标，可将慢阻肺患者分为 A、B、C、D 四级。根据 2015 年 GOLD 指南推荐的治疗方案，对于急性加重频率较高（≥2 次 / 年）的 C、D 组患者，ICS/LABA 是实现 OCC 目标的一线药物选择。
临床上常用的 ICS/LABA 有两种，分别是布** / 福莫特罗和氟替卡松 / 沙美特罗。多项高质量循证医学证据显示，布** / 福莫特罗是优秀的 ICS/LABA。
立足现在：最佳当前控制
1. 改善晨间活动能力
SPEED 研究结果显示，布** / 福莫特罗与氟替卡松 / 沙美特罗相比，能够更快改善晨间给药后 FEV1 和 PEF。
这项随机、双盲、多中心、交叉研究入组了 442 例年龄≥ 40 岁、吸入支气管扩张剂前 FEV1≤ 50% 预计值的 COPD 患者，随机接受布** / 福莫特**粉吸入剂或氟替卡松 / 沙美特**粉吸入剂治疗 1 周，1-2 周洗脱期后，再交叉治疗 1 周。
其中，217 例患者先接受布** / 福莫特罗治疗，再接受氟替卡松 / 沙美特罗治疗；225 例患者先接受氟替卡松 / 沙美特罗治疗，再接受布** / 福莫特罗治疗。评估布** / 福莫特罗和氟替卡松 / 沙美特罗对慢阻肺患者肺功能和晨间活动能力的影响。
研究使用晨间日常活动能力问卷（Capacity of Daily Living during the Morning，CDLM）用以评估患者晨间活动：包括自己洗澡、自己擦身、穿衣、吃早餐、用药后立即走动、用药后一段时间走动、完成晨间活动的困难性等 6 项。以 0-5 评分，0 分代表非常困难，5 分代表完全无困难。
结果显示，布** / 福莫特罗组患者（0.22 分）较氟替卡松 / 沙美特罗组患者（0.12 分）自基线期 CDLM 问卷的总分变化更大，说明其能为患者带来具有临床意义的晨间活动改善。
2. 改善症状及生活质量
Calverley 研究对 1022 例 COPD 患者在两周筛选期给予强的松龙 30 mg qd 和福莫特罗 9 μg bid，然后被随机分配接受布** / 福莫特罗 160/4.5μg bid（n = 254），布** 200μg 2 吸 bid（n = 257），福莫特罗 4.5μg 2 吸 bid（n = 255）或安慰剂 bid 治疗（n = 256），4 组患者均按需使用特布他林作为缓解药。评估不同治疗方案对至首次发作时间、FEV1、症状总评分、健康相关生活质量等的影响。
最终，与安慰剂组相比，接受布** / 福莫特罗治疗组显著改善慢阻肺患者症状（P＜0.001），与此同时，圣乔治呼吸问卷（SGRQ）总分平均变化值 7.5 分（P＜0.001），显示布** / 福莫特罗可显著改善慢阻肺患者症状及生活质量。
3. 改善运动耐力
CODEX 研究是一项随机、双盲、三交叉研究，111 例 COPD 患者被随机分配接受布** / 福莫特罗、福莫特罗或安慰剂治疗，3 组患者均按需使用特布他林作为缓解药；以患者活动耐量为评定指标，通过恒定功率运动测试（CWET）对比患者的活动耐受时间（EET）。
结果显示与安慰剂组相比，接受布** / 福莫特罗治疗组清晨给药 1 小时和 6 小时后的 EET 均较单用福莫特罗组或安慰剂组明显延长。这说明信必可显著提高 COPD 患者的运动耐力。
放眼未来：降低未来风险
1. 降低急性加重风险
Szafranski 研究纳入了 812 例慢阻肺患者，随机接受布** / 福莫特罗、布**、福莫特罗或安慰剂治疗。研究结果发现，布** / 福莫特罗（24%，P＝0.035）与单用布**（15%，P＝0.224）或福莫特罗（2%，P＝0.895）相比，能更显著地降低慢阻肺患者急性加重风险。
2. 降低住院率与肺炎相关死亡率
一项基于人群的、回顾性、观察性、配对（1:1）队列的 PATHOS 研究结果显示，长期布** / 福莫特罗治疗，与氟替卡松 / 沙美特罗比较，1:1 配对治疗后的布** / 福莫特罗治疗组急性加重事件发生率减少 26.6%，与更少中至重度急性加重相关; 1:1 配对治疗后住院治疗事件发生率减少 29%，与更少需要住院的急性加重相关。
与布** / 福莫特罗组相比，氟替卡松 / 沙美特罗组肺炎发生率增加了 73%，因肺炎导致的住院风险增加了 74%。氟替卡松 / 沙美特罗组肺炎相关死亡率增加了 76%。长期布** / 福莫特罗治疗与氟替卡松 / 沙美特罗相比有更少肺炎相关死亡率。
另外，一项在著名的柳叶刀杂志发表的荟萃分析显示，与安慰剂或单用福莫特罗相比，吸入布**伴或是不伴福莫特罗均不增加肺炎风险。
综上所述，优化慢阻肺治疗目标包括最佳当前控制和降低未来风险。ICS/LABA 是 GOLD 指南推荐的 C/D 组患者一线治疗选择。而布** / 福莫特罗作为一个临床常用的、优秀的 ICS/LABA 之一，在众多循证医学证据支持下，相信能够更有效地实现优化慢阻肺治疗目标。
发表于 2015-6-27 18:57
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发表于 2015-6-27 22:43
发表于 2015-6-29 19:34
