大家来讨论这个病例

整**家

陈xx 男 46岁 因‘腹痛半天”入院.
无诱因下突然出现上腹部剧痛.很快波及全腹.持续性.无放射.无发热.呕吐.在当地卫生院治疗无好转。

四年前患“纵膈类癌”行手术治疗。
04年7月复发再次手术，并行放疗1疗程。
3年前换急性胰腺炎 在当地治疗好转，但反复发作。1月前前胰腺炎发作，用善宁治疗后好转，但不能平卧，双下肢水肿。
长期服用“***”等止痛药。

入院PE：T37.4c P134次/分 R41次/分 BP96/62mmhg
神清，痛苦面容，半坐位，肢体末端紫绀，皮下水肿，皮肤无黄，颈静脉无怒张，胸不见纵行手术疤痕长20cm。呼吸音粗，双下肺可闻湿啰音，心律121次/分，齐，无未闻杂音。腹胀明显，肌紧张，全腹压痛反跳痛，腹水征（+），肠鸣音弱，余不满意。双下肢凹陷性水肿。
急检：
血WBC 25.7  HB131  N74.6  RBC 4.36
BUN 9.8 mmol/L HCO3-22.1 K2.59 Na136 CL96 Ca1.94  BS9.17
血AMS 656U/L 尿AMS4602U/L
ECG：1.心动过速 2.左房负荷过重 3.t波改变
心肌酶，凝血功能，血气分析 无明显异常。
腹穿：抽出黄色 浑浊液 李凡他试验++++ 镜检RBC ++ WBC 少量
腹水生化：AMS26U/L
B超：
1.肝实质性占位1.0×1.2cm 2.胆囊壁偏厚 3.腹腔积液 膈下游离气体（十二指肠穿孔？）4.胆囊沉积物形成
上腹部CT：
1.胸部（类CA）开胸术后改变，双侧胸腔少量积液。2.胰腺炎（慢性）
3.大量腹水
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初步诊断？
治疗方案？
理由......
----------------两天后公布

华*

初步诊断:
1、上消化道穿孔。
2、肺感染。
3、左心衰。
4、双侧胸腔少量积液。
5、胰腺炎（慢性）。
6、肝ca?
7、慢性胆囊炎、胆囊结石。
治疗方案：
控制感染：敏感抗生素大量、联合、全程。
纠正酸碱失衡、改善离子紊乱。
强心、利尿。
禁食、胃肠减压、静脉营养。
保守治疗。
理由依据所供病史资料。
个人意见，仅供参考。

[ Last edited by 华芳 on 2005-3-19 at 11:42 AM ]

整**家

开始我也考虑是“上消化道穿孔”
但患者病情短 腹水重 就算是胃穿孔（大） 也很难解释得了
而且胃管也有胃液流出
在说，一个上消化道穿孔的病，我也用不着拿来讨论了。请斑竹在想想。
现在这病人我还管着。没还完全脱离危险。前天晚上查K2.66 而且有心衰 补K有点麻烦。

华*

有难度啊,请阅读此帖的同道们留下宝贵意见,谢谢!我正在研究.

请楼主将结果晚公布几天.发言有分歧的请楼主及时提醒.

整**家

好。到时我完整公开！随便提一下，这病例连我们的副院长行医30多年都没见过。呵呵

我**良

Originally posted by 整股专家 at 2005-3-21 18:32:
好。到时我完整公开！随便提一下，这病例连我们的副院长行医30多年都没见过。呵呵

   关注你!  先谢过!!

谁***荡

是不是肿瘤所致啊?

f****o

确实有难度啊
整体情况这么差，会不会使肿瘤导致的？

付*祥

初步诊断：
1.弥漫性腹 膜炎，空腔脏器穿孔
2心衰        3肺部感染，胸腔反应性积液   4慢性胰腺炎
5癌肝？     6胆汁淤积，胆囊炎
治疗：a首先保证生命为前提  1如为空腔脏器穿孔首先修补.腹腔引流     2纠正心衰；
b常规治疗  抗感染.给氧.生长抑素应用.胃肠减压.静脉营养.纠正电解质紊乱等；
c防止发生脏器功能衰竭

陈*

初诊：1，转移性胃癌并穿孔
           2  ，弥漫性腹 膜炎
           3肺部感染，  
           4 心衰
           5 胰腺炎

治疗：常规治疗  抗感染.给氧..胃肠减压.静脉营养.纠正电解质紊乱，

整**家

本病考虑：腹腔脓肿破溃不排除空腔脏器穿孔
首要处理：剖腹探查
手术过程：
硬外麻后改插管全麻
右上腹探查切口入腹
见大量淡黄色浓性腹水流出 约3500ml 吸净
探查见胃与横结肠之间有一破溃口，在胃后壁后侧，胰腺下缘，横结肠上缘有一浓腔 ，d12cm 。腔内有较多腐烂组织，恶臭，清除腐烂组织后，检查胃及横结肠无穿孔，用NS及TNZ冲洗后，在浓腔及腹腔内放3条引流管，术毕！术中患者有BP.血氧降低。
术后诊断：胰腺周围脓肿破溃，急性腹膜炎。

术后第一天患者一般情况可。
术后第二天查蛋白，k.ca低！痰多。以超声雾化，解痉平喘等
但患者开始出现代酸呼碱心衰，k一直补不上。经上呼吸机等治疗后，由于家属承受不起费用自动要求出院！

整**家

至于其他诊断上几楼的兄弟都考虑到了，在此不做补充。
本人认为：
由于患者有慢性胰腺炎并一直长期服用止痛药，考虑耽误了就诊的时机。

手术是及时的，但是不是加强引流或用冲洗等方法，或者术后就上呼吸机，早用激素。患者就有更大的机会恢复？？？

张*霖

从医能遇到一个不错的病历很难得，此病历给人的感觉是：必须及时探查，腹膜炎是肯定存在。余下诊断在术中证实。