血管活性药物使用

余*笨

休克的治疗应根据休克的不同病因和不同阶段采取相应的措施，比如补充血容量、抗感染、纠正酸中毒、应用血管活性药物等。而血管活性药物主要包括：肾上腺素能激动剂、洋地黄类药物、磷酸二酯酶抑制剂、钙增敏剂、血管扩张药（硝普钠、硝酸甘油等）等。

　　因为这类药物在呼吸科、RICU、ICU的抢救工作中具有不可替代、极其重要的作用。如同其他药物一样，本类药物也有滥用、误用情况发生。

　　在抗休克治疗中，肾上腺素类血管活性药物占有非常重要地位，α受体兴奋可导致皮肤、黏膜血管以及内脏血管收缩，从而使血压升高；而β1受体兴奋，可使心肌收缩力增强，心律增快，也可升高血压，但心肌耗氧量增加；而β2受体兴奋主要是使冠脉、骨骼血管扩张，这些药物当中兴奋β2受体的主要是异丙肾上腺素。题外话一句：以前异丙肾上腺素作为平喘主流药物，因为可以激动支气管平滑肌的β受体，舒张支气管，但后来被特异性更高的沙丁胺醇等药物取代。
　　

药物	多巴胺受体	a	β1	β2
肾上腺素	-	++++	++++	++
去甲肾上腺素	-	+++	++	-
异丙肾上腺素	-	-	++++	++++
多巴胺	+++	++	+++	++
多巴酚丁胺	-	-	++++	+

　　去甲肾上腺素是感染性休克的首选血管活性药

　　2006年感染性休克指南指出：多巴胺和去甲肾上腺素均是感染性休克的一线血管活性药，而在2014年的脓毒性休克指南中已改口：去甲肾上腺素是首选的血管活性药。从指南更迭可以看出，多巴胺在感染性休克的治疗当中地位下降，而去甲肾上腺素终于做到“舍我其谁”。当然，这里突出的是感染性休克，而非所有的休克。因为呼吸科、RICU最常见的休克当然是感染性休克。

　　以往认为去甲肾上腺素是强烈的α受体**（如上图所示），担心会加重内脏缺血，但现在研究已经表明它不仅可以改善全身血流动力学，还可改善肠道等内脏缺血缺氧，明显优于多巴胺、肾上腺素等。去甲肾常用剂量为0.03-1.5 μg/kg/min,但剂量超过1.0 μg/kg/min时，可由于β受体的兴奋加强而增加心肌做功与氧耗。

　　多巴胺已走下神坛

　　一直以来，无论是感染性休克还是心源性休克，一有低血压，人们马上想到用多巴胺来维持血压。2006年的感染性休克仍把多巴胺作为一线血管活性药，但到了2014年的指南，多巴胺默然转身，把大哥位置让给了去甲肾上腺素，哥俩再也不是平起平坐。人们对多巴胺的依赖会逐渐平淡，而对去甲肾上腺素的恐惧也会逐渐消失。

　　正如上图所示，多巴胺对α、β和多巴胺受体均有兴奋作用，其效应具有剂量依赖性，当多巴胺为1-5 μg/kg/min时主要激动多巴胺受体，5-10 μg/kg/min时主要激动β受体，10-20 μg/kg/min时主要激动α受体。当超过20 μg/kg/min时应换用（或联合）其他药物。传统认为小剂量多巴胺具有肾脏保护作用，但现在的研究已经表明多巴胺并不具有这个功能。指南也明确指出：不推荐常规应用小剂量多巴胺进行肾脏保护。虽然多巴胺已经不是感染性休克的首选血管活性药物，但不意味着不能用它，相反，很多地方由于某种原因仍在非常习惯地使用多巴胺。多巴胺仍是一种非常有效的“升压药”，但要注意它的剂量效应关系，准确调整多巴胺剂量，否则容易弄巧成拙。

　　肾上腺素扮演什么地位

　　肾上腺素具有强大的正性肌力作用，明显增加休克患者心律、心输出量和氧输送，也明显增加肠道血流量，但同时更大幅度增加肠道缺氧，综合结果是导致肠道缺氧明显加重。因此，感染性休克不会首选肾上腺素。正因为如此，在感染性休克来说，肾上腺素的使用频率远远低于多巴胺及去甲肾上腺素。

　　那感染性休克就不用肾上腺素了吗？不是。这种情况可以考虑使用肾上腺素：1、去甲肾上腺素、多巴胺等无效；2、血流动力学表现为低心输出量和低外周血管阻力。

　　当然，在抢救过敏性休克、心脏骤停的时候，肾上腺素仍然是这些药物当中的大哥大，因为它有异常强大的α、β激动作用，这是其他肾上腺素能药物无可比拟的。在某些地区，肾上腺素仍可被用来抢救支气管哮喘。

　　多巴酚丁胺什么时候用？

　　多巴酚丁胺是强烈的β受体激动剂，多巴胺可以明显增加心输出量，增加肠道血流，改善胃黏膜灌注，而且研究表明多巴酚丁胺对危重患者的肾功能有保护作用。多巴酚丁胺对心律和心肌氧耗的影响明显低于异丙肾上腺素。

　　对于感染性休克来说，多巴酚丁胺不是首选（首选去甲肾上腺素），但它是心源性休克的常用血管活性药物。如果感染性休克合并心功能障碍的话，则可以去甲肾上腺素联合多巴酚丁胺，可相得益彰，进一步改善肠道缺氧，降低动脉血乳酸水平，而不会增加全身和肠道的氧耗。多巴酚丁胺的应用从小剂量开始，一般认为是2 μg/kg/min,根据病情变化及使用效果调整，但当剂量超过10 μg/kg/min时可引起心律增快，甚至心律失常。但这个不良反应较肾上腺素和多巴胺要低。

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