小儿急腹症的腹痛特点

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小儿急腹症的腹痛特点
    腹痛为儿科急诊常见症状之一。流行病学调查发现，其发生率从0.5%至19%不等，随年龄变化而变化，4～12 岁为高发年龄段，女孩多于男孩（女∶男为5∶3）。腹痛又是小儿急腹症的主要表现，占儿童急诊患者的8%。因此如何客观正确认识小儿急腹症的腹痛特点十分重要。
    1 小儿急腹症的解剖与病理生理特点
    儿童急腹症表现多样，临床诊断较为困难，Drake早期报告急腹症416 例，45%术前难以获得明确病因诊断。而在传统阑尾炎切除术病例中，25% 病理证实为正常阑尾。这与小儿解剖与病理生理特点有一定关系。与成人相比，小儿各系统器官处于不断发育阶段，言语表达能力受到限制，发生急腹症时，给诊断带来困难。
    1.1 与小儿急腹症相关的解剖与病理生理特点
    1.1.1 腹壁小儿腹壁肌肉发育薄弱，肌肉层次不清，腱性部分较宽而柔软，在出现消化道穿孔和腹膜炎时，腹肌紧张不明显，临床容易延误诊断。小儿大网膜发育短小，婴儿期位于横结肠左半部的下缘，短而薄，7～8 岁时大网膜才覆盖小肠肠襻。因此，婴幼儿急腹症时对炎症的包裹限局能力低下，容易导致感染扩散，形成全腹膜炎。
    1.1.2 肠壁婴幼儿小肠黏膜发育良好，富有血管和淋巴，但肠壁肌层发育不良。故表现为肠道吸收能力强，但肠壁的渗透性也高。例如在急性肠梗阻肠缺血再灌注期，肠道细菌移位时的速率和肠内毒素通过肠壁吸收进入血液循环远比成人迅速，而引起全身中毒反应。
    1.1.3 阑尾婴幼儿阑尾位置较高，而且比较游离，阑尾壁薄，肌肉成分少，动脉血管细小，发生炎症时，早期即可发生阑尾坏疽、穿孔。故年龄越小，病程进展越快，发生穿孔时间远比成人阑尾炎要早。
    1.1.4 回盲部婴儿期回盲部游动性大，回盲瓣过度肥厚，呈唇样凸入盲肠，加上该区淋巴组织丰富，受炎症或食物**后易引起充血、水肿、肥厚，肠蠕动易将回盲瓣向前推移，并牵拉肠管形成小儿特有的肠套叠。
    1.1.5 其他 如小儿消化系统功能处于不断发育完善期间，易受饮食、气候和季节变换的影响，如急性肠套叠多数有季节性和饮食不当病史。小儿淋巴系统发育较旺盛，尤其肠系膜淋巴系统丰富，许多感染，如呼吸道感染、胃肠道感染等，肠系膜淋巴结极易肿大，引起肠系膜淋巴结炎。
    1.2 不同年龄阶段 小儿急腹症的病因新生儿期：胎粪性腹膜炎，胃前壁发育不良穿孔，先天性肠梗阻（肠闭锁、肠狭窄、肠旋转不良），坏死性小肠结肠炎。婴儿期：肠旋转不良、出血性坏死性小肠炎、肠梗阻、肠穿孔。幼儿-学龄期：急性肠套叠、嵌顿疝、急性阑尾炎、腹部外伤。年长儿、青少年：急、慢性阑尾炎，美克尔憩室炎（出血、梗阻、穿孔），胃十二指肠溃疡，卵巢囊肿扭转（女孩），腹部外伤。
    2 小儿急腹症腹痛的临床特点
    小儿急腹症腹痛的临床特点可归纳为“一急二快三固定”，即腹痛发生急骤、病程进展迅速、疼痛位置相对固定。
    2.1 腹痛发生急骤 引起小儿急腹症的病理因素可归纳为三大类，即腹腔及其器官发生的感染、梗阻和创伤，这些因素引起的病理变化通常都非常迅速，其中腹痛多为首发症状，早期以阵发性腹痛为主，晚期表现为持续性腹痛阵发性加剧，并伴随一系列的局部和全身感染中毒症状。例如急性阑尾炎，由于阑尾炎症产生的水肿、渗出和梗阻，最早产生内脏痛，位于脐周；当炎症进展，累及腹膜，出现牵涉痛，疼痛转移至右下腹；当炎症进一步发展，累及腹膜壁层，出现躯体性腹痛，表现为持续性疼痛，可伴随发热、呕吐、白细胞升高；局部检查压痛、反跳痛和腹肌紧张。小儿梗阻性疾病以阵发性腹痛伴呕吐、停止排便排气为主，疼痛发生间隔与肠蠕动的频率相一致，如急性肠套叠时发生的阵发性腹痛。持续性腹痛常见于各种急腹症引起的腹膜炎，如肠梗阻晚期发生血液循环障碍形成绞窄性肠梗阻时，为持续性腹痛阵发性加剧，呕吐粪样物甚至咖啡样物，出现全腹膨隆、压痛，肌肉紧张和全身中毒症状。近年来交通肇事发生率逐年增加，导致外伤性腹内脏器破裂在小儿急腹症中的比率上升，常见肝脾破裂和肠系膜血管破裂出血等，表现为失血性休克和血性腹膜炎，持续性腹痛伴腹膜**症状，穿刺可抽出不凝新鲜血液。
    2.2 病程进展迅速 与小儿内科疾病引起的腹痛相比，外科急腹症发生的腹痛及其病程进展远比前者迅速。例如各种原因引起的消化道穿孔均可引起严重的腹膜炎症，表现为急骤发生的剧烈腹痛，并迅速扩散到全腹，年长儿可出现“板状腹”，肠鸣音消失，腹腔内常有游离气体和渗液，治疗不及时会迅速出现感染性休克。而小儿急性肠套叠多以突然出现的阵发性腹痛就诊，数小时出现呕吐和果酱样便，临床容易于急性细菌性痢疾混淆，但超声显像有典型的“同心圆”征象，临床细致检查可触到右上腹“腊肠样”包块，此类急腹症如能早期获得正确诊断，治疗效果良好。中国医科大学报告超声引导下水压灌肠复位肠套叠5218 例，成功率95.5%，外科手术4.5%，无死亡病例。
    2.3 腹痛位置相对固定
    2.3.1 腹痛位置与病变脏器位置相一致 急腹症引发的腹痛早期表现为内脏性腹痛，疼痛位置和感觉比较模糊，但有一定分布规律，上腹部：胃十二指肠、肝胆、胰；中腹部：小肠、阑尾、输尿管近端；下腹部：盆腔脏器如结直肠、子宫附件、输尿管、膀胱等。随着脏器病变进展，很快以躯体性腹痛为主，表现为疼痛定位准确，与病变脏器位置相一致，这是与内科疾病腹痛最显著的区别之一。如化脓性阑尾炎表现为右下腹有固定的压痛和腹肌紧张。腹部脏器管道突然梗阻，管壁平滑肌强烈痉挛性收缩引起间歇***痛，如胆管结石引发的胆绞痛和输尿管结石发生的绞痛，疼痛难以忍受，腹部检查可发现固定的压痛点。
    2.3.2 有特定的放射部位如胆囊炎表现为胆囊三角有明确的触痛点，并可以放射到肩胛区；输尿管结石产生局部绞痛的同时疼痛可放射到会**。
    3 如何正确认识小儿急腹症的腹痛特点
    3.1 重视小儿腹痛的临床诊查与成人不同，小儿的对腹部症状的精确定位能力和语言表达能力有限。加上小儿对腹部检查不易配合，多数患儿对医生检查有恐惧感和畏避行为。哭闹或反抗状态下的腹部检查，会影响医生对疾病的客观判断，也是小儿急腹症容易误诊的重要原因之一。因此，全面而细致的腹部检查，是正确诊断的先决条件。在临床常用的望触叩听等检查中，腹部触诊和直肠指检对急腹症诊断有特殊意义。
    3.1.1 腹部触诊 是腹部外科检查最重要步骤，了解腹部是否存在压痛、疼痛部位、程度及其范围、有无肌紧张等。从估计为正常的部位开始，逐渐移向怀疑病变的部位，一般从左下腹开始逆时针触诊，即先触诊左下腹，其次左上腹，右上腹，最后检查右下腹。触诊手法由轻浅到用力，浅层触诊了解皮肤有无敏感区，中层触诊观察压痛部位和腹肌抵抗，深层触诊判断局部有无包块。年龄较小的患儿，采用比较触诊法，注意触诊过程中小儿表情变化。此外注意腹部是否触到包块，右上腹腊肠样包块伴触痛，是急性肠套叠的典型体征。而腹股沟区难以还纳的弹性肿物，则高度怀疑腹股沟斜疝嵌顿。
    3.1.2 **指诊**指诊是小儿腹部外科检查的重要步骤，由于**指诊会造成患儿不适，一般放在腹部检查最后进行。**指诊内容：
  （1）直肠内粪便的有无以及是否排气是诊断急性肠梗阻不可缺少的检查步骤，如直肠内空虚无便，拔指后无气体排出，要高度注意完全性肠梗阻。
  （2）直肠周围和盆腔有无触痛与包块，如阑尾炎发生盆腔脓肿时，直肠前壁膨隆，伴明显触痛，直肠黏膜水肿。卵巢囊肿发生蒂扭转，直肠指诊往往触到有张力的囊性肿物。骶尾部畸胎瘤时，直肠触诊可以了解肿物的大小和界限，尤其注意是否可以触到肿物上级，以指导临床选择正确的手术方式。
  （3）肛诊还要注意粪便的性状，如急性肠套叠发生的血便为果酱样，肠坏死出现的血便为暗红色黏液状，巨结肠肠炎时为拔指后喷发的腥臭味黄色稀便，而坏死性肠炎时则为洗肉水样血便。
    3.2 注意腹痛的伴发症状小儿急腹症腹痛发生时，多伴有器官、系统和全身状况改变，注意这些伴发症状，有助于对急腹症的诊断和严重程度的判定。
    3.2.1 呕吐 特别需要注意呕吐的内容物和性状：清淡或灰白色呕吐，即所谓的非胆汁性呕吐，多为幽门或十二指肠近端（瓦特壶腹）梗阻，如肥厚性幽门狭窄。黄绿色呕吐物：是为胆汁性呕吐，提示呕吐是肠内容物返流所致，梗阻可发生在瓦特壶腹的远端肠道的任何部位。若梗阻位于十二指肠，呕吐物可呈淡绿色或碧绿色，例如十二指肠狭窄和肠旋转不良。而发生在远端肠管的低位肠梗阻，呕吐物初为胆汁性，严重时呈粪样物。某些急腹症虽然没有造成消化道梗阻，但由于胃肠道受到**可引起反射性呕吐，如急性阑尾炎早期呕吐。
    3.2.2 排便情况发生腹痛的同时，要注意伴随腹痛的排便情况。阵发性腹痛伴停止排便排气提示肠梗阻的存在，若在阵发性腹痛同时排果酱样血便，则是急性肠套叠的征象；反复腹痛伴间歇性陈旧血便，需要注意肠重复畸形和消化道息肉的可能；腹痛腹胀，排洗肉水样便，是急性坏死性小肠结肠炎的特点。
    3.2.3 腹胀外科急腹症中，腹痛伴腹胀是消化道梗阻的典型表现，如全腹胀伴肠形和蠕动波提示低位肠梗阻可能。闭襻性肠梗阻多为绞窄性，表现为不对称性腹胀，梗阻的肠襻触痛明显，必须及早手术探查。新生儿喂奶后上腹局限性膨隆，并可见胃蠕动波，须注意肥厚性幽门狭窄。出现腹膜炎时，小儿出现腹胀伴腹式呼吸受限或消失，触诊有明显的疼痛反应。而内科疾病如功能性消化不良，虽然全腹胀，但触诊一般没有压痛、反跳痛和肌紧张。
    3.3 注意内科疾病引起的腹痛据统计在儿科急诊就诊的腹痛患儿，内科疾病引起的腹痛占90%以上。其特点有：腹痛一般不是首发症状，往往出现在发热、呕吐之后，疼痛程度较缓和，部位不固定。如急性胃肠炎时，表现为呕吐、腹泻伴阵发性腹痛，与急性肠梗阻不同，压痛无固定部位，全腹触之软，无腹膜**症状，肠鸣活跃，排稀水样便。肠系膜淋巴结炎症时，先有发热等感染征象，然后全腹痛痛，无固定压痛点，超声等影像学检查提示腹腔淋巴结肿大。需要引起临床重视的是，某些内科疾病与外科急腹症之间存在一定的关联，例如肠系膜淋巴结炎症可引起急性阑尾炎，腹型过敏性紫癜有合并急性肠套叠的风险。大量应用激素治疗的患儿存在消化道溃疡和穿孔的危险。如暂时难以鉴别，要及时请外科医师会诊，或动态观察和随诊。
    综上，腹痛是小儿腹部外科极为重要的症状之一，又是急腹症的主要表现。正确客观的认识小儿急腹症的腹痛特点，有助于临床早期发现和诊断急腹症，并使患儿获得及时正确的治疗。
[根据相关法规进行屏蔽]：中国医科大学附属盛京医院小儿外科
中国实用儿科杂志2014 年第5 期

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学习了，谢谢高老分享！

t****6

这里能学好多东啊！~

万*

谢谢！学习了！

埃*人

好，挺全。

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