（原创）仅靠这两张化验单，能猜出诊断吗？

x****n

5.1劳动节到了，劳动依然是我们医生的主要任务，把这份病例献给节日中好朋友们，请先根据两张化验单进行诊断和治疗的分析，5天后将发布有助于确诊的临床资料。祝大家节日快乐！

基本情况：患者，男性78岁。

血常规：

                               
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血生化：
K⁺4.8mmol/L；  Na⁺136.4mmol/L； Cl100.6mmol/L； Ca²⁺3.4mmol/L；
Bun19.82； Cr175.6umol/L； Urca556.0umol/L； Cysc2.68mg/L; Glu4.65mmol/L；
Mg²⁺0.81mmol/L； P1.34mmol/L； CO2CP23.0mmol/L；
TG1.07mmol/L； TC2.66mmol/L


请您回答：
1.明显增高的白系和血小板告诉我们什么？
2.明显增高的血钙告诉我们什么？
3.当务之急如何治疗？

因为是节日期间，给参加病例讨论的朋友加分和送花从优！

幽**涧

1、高钙血症
2、骨髓瘤？
3、白血病？
4、控制感染是当前的主要问题。

a****生

结合楼主提供的信息，试着回答以下问题：
1.明显增高的白系和血小板告诉我们什么？
可能为严重感染或血液系统疾病。
2.明显增高的血钙告诉我们什么？
①骨髓增殖性疾病或恶性肿瘤骨髓转移；②高钙危象，需立即处理。
3.当务之急如何治疗？
积极处理高钙危象，同时抗感染治疗。

另外，特别指出：患者基本情况（56岁）与化验单年龄（78岁）不一致，可能系两人也说不定。如是，第2题尚需考虑甲旁亢或结节病可能。

s****4

Ca2+3.4mmol/LBun19.82； Cr175.6umol/LCysc2.68mg/慢性粒细胞白血病或者是骨髓瘤引起的急性肾功能不全，积极处理高钙危象，同时抗感染及原发病治疗

n****u

个人觉得这么高的白细胞还是得考虑血液肿瘤，白血病可能性最大。血钙升高，还不到危象的标准（3.5），不知道有木有相关的症状。高钙原因主要考虑：1.血液浓缩，要验证的话，可以拿白蛋白校正；2.肿瘤侵蚀骨组织；3.甲旁亢；4.PTHrP相关，可以抽血查一下PTH。

a****生

nianhuaruyu 发表于 2015-4-30 20:29
个人觉得这么高的白细胞还是得考虑血液肿瘤，白血病可能性最大。血钙升高，还不到危象的标准（3.5），不知 ...

多谢指点，认真查一下相关资料：当血钙高于或等于3.75mmol/L（15.0mg/dl，7.5mEq/L）时称为高钙危象（也有认为高于14mg/dl或高于16mg/dl者），系内科急症，需紧急抢救。对本例的血钙数值判为高钙危象属于概念错误，特此更正！再次谢谢医友！
伴肿瘤的高钙血症的许多表现，对于原发病来说并不是特异的，但极严重的高钙血症也可引起昏迷和死亡。有鉴于此，本例应积极寻因和处理高钙血症，以防不良事件发生。

n****u

没有无缘无故的高钙，也没有无缘无故的低磷。

a****生

结合楼主提供的信息，试着回答以下问题：
1.明显增高的白系和血小板告诉我们什么？
可能为严重感染或血液系统疾病。
2.明显增高的血钙告诉我们什么？
①骨髓增殖性疾病或恶性肿瘤骨髓转移、伴瘤高钙血症；
②高钙血症，高钙性肾损害，需积极处理。
3.当务之急如何治疗？
①抗感染治疗，同时积极处理高钙血症，以防高钙危象发生和保护肾功；
②积极寻找病因，建议做个骨髓穿刺，红细胞不多，似可排除真红细胞增多症。 像是个慢粒患者。病因明确后，或可口服羟基尿治疗。

x****n

首先想说明，这个病例不是少见疑难病，所以才想到把它的极端检验结果拿出来，给我们不熟悉这个专科的全科大夫们猜。其次要说明，我根据这个病例学习了几种特殊状态，其中高钙就是一个内科急症，正如同各位朋友所说，必须要紧急治疗。

主要病史会在3天后公布。
最新进展：经过治疗血钙降至3.02mmol/L；肾功BUN20mmol/L；Cr150umol/L；白细胞数上升至66×10⁹/L。

x****n

简要病史：
男性，78岁。
咯血2年，精神障碍10天，尿潴留1天
左侧中性型肺癌2年，最初经过放疗，肿瘤影减小。2年来咯血症状逐渐停止，明显消瘦，半年前出现严重的声音嘶哑，3月前CT发现左上肺不张。10天前突然发生精神症状，开始自称“我怎么糊涂了”，随后出现言语混乱，情感幼稚，不认识家人和熟悉的人，或认错，粗口脏话，不顾羞耻谈论性话题等，症状间断发生。仍有咳嗽，咳出灰黄色痰，因前列腺增生而发生严重排尿困难。服药包括醋酸甲地孕酮片，以增加食欲，氨酚待因片镇痛治疗，间断输液给脂肪乳和氨基酸、白蛋白，间断吸氧，自测脉搏持续在120次分左右。为控制精神症状，增加夜间睡眠，口服氯硝基安定1mg（半片），次日发生尿储留，遂急诊送医。尚可进食半流，饮水无呛咳，每日进餐饮水数量可，排便困难，需要开塞露或人工协助，排气正常。
查体：血压140/90mmHg，脉搏120次分。意识清楚，定向力正常，声音嘶哑，答问不合理，查体欠配合。明显消瘦，无黄疸，皮肤略苍白，无水肿。双瞳孔等大同圆，直径约3mm，光反射灵敏。眼裂对称，鼻唇沟对称，张口下颌不偏，满口义齿。颈部无畸形无包块，气管居中。胸廓对称，左上肺叩诊实音，左下肺及右肺可闻及散在湿啰音。心律120次分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。轻度舟状腹，下腹部略膨隆，可触及膀胱充盈，肠鸣音3次分，无亢进。四肢远端动脉搏动正常，四肢均可活动，肌张力正常，肌力检查不配合，腱反射略弱，病理征未引出。
化验见前帖：补充纤维蛋白原9.3g/L。
临床诊断：
左中心性肺癌
左上肺不张，左侧胸腔积液
器质性精神障碍
高钙血症
类白血病反应
血小板增多症
高纤维蛋白原血症
肾功能不全
肺癌脑转移
急性尿储留
前列腺增生

讨论话题：
1.精神障碍的可能原因？
2.心律持续较快的可能原因？

h****0

1.精神障碍的可能原因？
   脑转移？肺不张引起酸中毒？

幽**涧

1.精神障碍的可能原因？
便秘的原因，肝功能出现问题，主要由肪乳和氨基酸、白蛋白造成的。
2、心律持续较快的可能原因
肺不张引起酸中毒，也可能是甲地孕酮导致的肺栓塞引起。

a****生

1.精神障碍的可能原因？
患者左肺癌诊断明确，经放疗后有所好转；嗣后，明显消瘦，半年前出现严重的声音嘶哑，3月前CT发现左上肺不张。10天前突然发生精神症状，符合肿瘤晚期表现。应考虑以下诊断：
①副肿瘤神经系统综合征：病因目前并不十分清楚。以前普遍认为可能由于癌肿分泌某些直接损害神经系统的物质有关。肿瘤产生的激素样物质可引起高钙血症无力以及行为异常。本病可单独、同时或先后累及神经系统各个部位。头颅CT或MRI无颅内转移灶有助于鉴别；
②肺癌脑转移：患者性格、脾气改变可能为肺癌转移到脑部引起的颅内高压或脑神经受损所致。但患者无头痛、呕吐、视物不清等典型颅内压增高表现，本例不排除该病可能，头颅CT或MRI发现颅内转移灶有助于确诊；
③电解质紊乱：可复查血生化助诊；
④脑血管意外：患者性格、脾气改变症状间断发生，无病理征，似乎不支持。必要时做头颅CT鉴别。
⑤脑萎缩：患者系高龄发病人群，出现性格、脾气改变症状且间断发生，可能就是脑萎缩引起的系列症状所致。
2.心律持续较快的可能原因？
①患者为肺癌晚期，除常见转移部位外，应警惕较少见的转移部位如转移到心脏或心包可出现胸闷、心悸甚至气急、晕厥、心律紊乱等症状。故应做心脏彩超协助诊断；
②肺不张、胸液影响；
③肺栓塞：可能。甲地孕酮与肺癌都是肺栓塞的易患因素；
④其他：（药物影响）本例曾间断输液给脂肪乳，患者为老年伴肾功能不全患者，应注意脂肪超载综合征可能。脂肪超载综合征为脂肪廓清能力下降所致，典型症状表现嗜睡、发热、呼吸急促、心律加快、血压升高或降低、PLT水平降低、贫血、高脂血症、肝功能异常及昏迷等临床表现。停止输注脂肪乳剂后，上述症状多可消退。

s****4

精神障碍的原因是高钙血症，和可能的肺癌脑转移。

x****n

附上影像检查结果：
肺部CT示左上肺不张，左侧胸腔积液，右肺炎症。脑CT未见异常（MRI检查不配合）；上腹部CT未见异常。
以下为部分肺部CT影像截图：

                               
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冷*

神经精神症状的发生主要是高钙对脑细胞的毒性，可干扰脑细胞电生理活动。具体到高钙血症及血象异常的原因，除了大家说的，一元论考虑，不排除副癌综合征的可能。可以追查一下二年前的情况，以作对比。
看了片子，排除了脑转移，但病人左肺的情况异常复杂，大量胸水，肿瘤致肺不张，外加肺部感染，具有呼吸功能的肺组织很少，这样的病人稍加活动即会呼吸急促，还不知道纵隔内转移淋巴结压没压迫主气管，所以，心律120次属代偿性。
另外，右肺边缘靠近胸膜处有小结节灶，考虑转移，但无碍大局，没必要深究处理。