风湿性心脏病左心房血栓脱落造成冠状动脉栓塞一例

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    病例介绍

    女，60岁。突发心前区压榨样疼痛。大汗，伴恶心、呕吐5 h.心电图显示V2-V6导联ST段弓背向上抬高0.2-0.4 mV.心肌酶轻度升高（肌酸激酶同工酶4.5ng/ml,肌钙蛋白10.14  ng/ml）。既往风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴关闭不全病史28年，心房颤动病史23年，17年前行二尖瓣球囊扩张术，2年前有脑梗塞病史，遗留右侧肢体偏瘫。查体：房颤心律，心尖部町闻及2/Ⅵ级收缩期吹风样杂音及中度舒张期隆隆样杂音。诊断为急性广泛前壁心肌梗死。

    给予抗凝扩张冠状动脉治疗，症状逐渐缓解。急查心脏超声显示风心病二尖瓣狭窄（瓣口0.9 c㎡），左心房51 mm,左心室53 mm,射血分数0.30,肺动脉收缩压41 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa），左心房未见附壁血栓。1h后心电图ST段回到基线，但是病人精神差，血压85/50 mm Hg.急行冠状动脉造影柃杏，显示左主干末端和三分叉处大血栓（图1左），远端TIMI2级，右冠未见异常；考虑为风湿性心脏病，左心房附壁血栓脱落栓塞于冠状动脉，病人血流动力学不稳定，继续介入治疗处理左主十病变风险大。急诊于2010年2月体外循环下行左冠状动脉取栓术、二尖瓣生物瓣置换术。术中常规体外循环，阻断升主动脉后，主动脉根部顺行及冠状静脉窦逆行灌注HTK液进行心肌保护，主动脉根部横切口，使用ST（2.7 mm）脑科吸引器头连接负压吸引，伸入左冠状动脉开口，探查触碰到栓子后借助负压将其吸入并带出冠状动脉开口。可见栓子约3 mm ×10 mrn左右（图1右），呈暗红色，质韧；经过右心房一房间隔切口探查可见左心房后壁及左心耳处心房壁有薄层机化的附壁血栓，与心房壁紧贴，表面粗糙，无新鲜附壁血栓；二尖瓣置换27#生物瓣。手术顺利，术后10h脱离呼吸机，住ICU 36 h.术后10天出院。栓子病理显示混合性血栓（图2）。

     左：冠状动脉造影显示左主干末端和三分叉处大血栓右： 脑科吸引器头负压吸出暗红色，质韧栓子3mm×10mm图2 栓子显示为混合性血栓HE ×4

    病例讨论

    二尖瓣狭窄合并房颤时容易产生左心房血栓，新近形成的左心房血栓易于脱落并造成体循环动脉栓塞，其中2/3为脑动脉，其次为股动脉和内脏（脾、肾和肠系膜）动脉栓塞，而冠状动脉栓塞很少见。

    该病例栓子为混合性血栓，质地比较硬韧，溶栓治疗效果差；栓塞于左主干，PCI治疗困难且风险大，治疗方式应当首选外科手术。我们采用8F脑科吸引器头连接负压吸引很容易地将栓子吸出，避免了对冠状动脉的损伤和冠状动脉旁路移植要求；事实上吸引器头可以进入到前降支和回旋支主干的中段，可以确认冠状动脉通畅和无残余栓子，是一种很巧妙的冠状动脉取栓的方法。