恶性淋巴瘤合并HBV停拉米夫定致肝功能衰竭死亡一例

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    病例资料

    患者男，66岁。发现HBV血清学标志物阳性10年，淋巴瘤1年半，乏力、尿黄2周入院。2011年7月发现中枢弥漫性大B细胞淋巴瘤，行手术切除，并予拉米夫定抗病毒治疗，术后化学治疗9次，放射治疗1次，2012年9月予自体干细胞移植治疗。2个月前因肝功能稳定，HBVDNA低于检测下限，自行停用拉米夫定。体格检查：神清，慢性肝病面容，全身皮肤、巩膜明显黄染，心肺检查无阳性发现，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区无叩击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音4次/rain,双下肢无水肿，扑翼样震颤阴性。

    入院查彩色多普勒超声示腹腔积液（30 mm），肝、胆、脾、胰未见明显占位。血WBC 5.8×109/L,RBC 3.5×1012/L, Hb 108 g/L,中性粒细胞0.48,PLT 24×109/L;血TBil 159.3μmol/L,DBil 117.1μmol/L,ALT 1439 U/L,AST 1136 U/L,碱性磷酸酶153 U/L,γ-GT 87 U/L,Alb 26.7g/L,胆碱酯酶2706 U/L,BUN 4.2 mmol/L,Cr 67.5gmol/L,血糖3.6 mmol/L,总胆固醇1.9 mmol/L,钾离子3.35 mmol/L,钠离子138.3 mmol/L,氯离子103.5 mmol/L,钙离子1.92 mmol/L;PT 36.3s,HBsAg>2500 IU/mI.,抗-HBs15.91 mIU/mL,抗-HBe 0.04 S/CO,抗-HBc 8.46 S/CO.HBVDNA6.3×105拷贝/mL,抗HAV、HCV、HDV和HEV抗体均阴性，甲胎蛋白8.21 ng/mL,癌胚抗原1.72 ng/mL.诊断为慢性乙型肝炎重度、中枢弥漫性大B细胞淋巴瘤术后，给予保肝、促肝细胞生长素、退黄、降酶、促进肝细胞再生，拉米夫定抗病毒，血浆、白蛋白、丙种球蛋白、凝血酶原复合物、人工肝支持等综合治疗，入院后胆红素持续升高，且出现神志不清，并发肝性脑病，经抢救无效死亡。

    讨论

    HBV不仅嗜肝细胞，也嗜淋巴细胞，能感染外周血单个核细胞。内皮细胞的HBV感染可能通过**造血系统肿瘤生长因子的表达、生成和释放，导致淋巴细胞的异常增殖。机体对HBV感染引起的慢性局部抗原**的免疫反应可能与恶性淋巴瘤的发展有关。拉米夫定是目前公认的抗HBV有效的药物之一，化学治疗前预防性应用拉米夫定，可减少化学治疗期间HBV的大量**，从而减少免疫功能恢复时由强烈的免疫反应介导的肝功能损害。

    本例患者中枢弥漫性大B细胞淋巴瘤合并慢性乙型肝炎，予手术、化学治疗、放射治疗，加用拉米夫定抗病毒，病情稳定，停用拉米夫定后出现肝炎加重，经抢救无效死亡。因此，若停用拉米夫定，应加强监测，发现肝功能异常或HBV DNA阳转时，及时加用拉米夫定或其他核苷（酸）类似物，抑制HBV,可能获得较好结局，一旦出现肝功能衰竭，疗效不佳。此类患者不能擅自停用拉米夫定，疗程应更长，年龄>60岁，可考虑终生服药，除非达到理想治疗目标，即HBsAg转阴或血清学转换。

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总是有某些患者不听劝擅自停用拉米夫定，可惜了。