抓住乙肝抗病毒治疗的时机

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    作者  上海华山医院感染病科  尹有宽

    病例资料

    患者，男性，38岁，慢性乙型肝炎“大三阳”,HBsAg阳性十余年，肝功能异常1月，来我院门诊就诊，查HBsAg >250 IU/ml,HBeAg 1580.15s/co,HBV DNA 7.1×106copies/ml,ALT 238 u/L,AST 192 u/L,予以替比夫定600mg/日进行治疗。2周后查ALT376 u/L,AST 292 u/L,鉴于患者处于免疫进展期，不使用降酶药。

    治疗12周，患者HBV DNA转阴，HBsAg 225IU/mL,HBeAg 758.35s/co,ALT 160 u/L, AST 92 u/L.治疗24周，患者HBV DNA维持阴性，HBsAg 186 IU/ml,Hear 238.35s/co,ALT45 u/L, AST 43 u/L,此时加用贺维力每天10mg联合治疗。治疗48周，患者HBV DNA维持阴性，HBsAg 89 IU/ml,e抗原血清转换，ALT、 AST均正常，继续替比夫定联合贺维力治疗。此后每12周检测一次，各项指标均维持正常，HBsAg滴度持续缓慢下降。治疗两年，查HBsAg消失，继续两药联合治疗，观察HBsAb滴度。治疗两年半，HBsAb 32IU/ml.

    继续巩固治疗半年，HBsAb 153IU/mL,停药观察。

    讨论

    慢乙肝抗病毒治疗应当规范，在合适的时间选择合适的患者选用合适的药物是规范治疗的关键！基线HBV DNA水平中等（7次方以下）、且转氨酶水平越高的患者，抗病毒治疗的疗效越佳。ALT水平不但反映了肝细胞损害程度，而且提示人体清除乙肝病毒的免疫能力。ALT水平高，说明机体免疫清除力强。如果像上述患者这样出现ALT持续升高，则表明患者处于免疫进展期，处于这个时期的患者是最适合抗病毒治疗的。

    从免疫学的角度来看，这个病人初治时HBV DNA 7.1×106copies/ml,ALT 238 u/L,此时，肝细胞产生免疫抑制分子和受体或配体结合形成免疫抑制，导致体内肝细胞发生炎症，在此时给予抗病毒治疗，可以事半功倍；2周后虽然ALT 376 u/L,AST 292 u/L,但是因为其处于免疫进展期，不需要使用降酶药，继续使用替比夫定治疗，替比夫定治疗完全应答的CHB患者中Th1细胞因子水平较高，Th2细胞因子水平较低，替比夫定治疗慢乙肝患者外周血Tregs水平能明显下降。慢性乙型肝炎患者外周血或肝脏内Tregs数量增多，去除Tregs后，则能使HBV特异性T淋巴细胞免疫功能得到显著改善。

    通过足量足疗程的治疗和密切的检测，根据病情及时调整治疗方案可以获得e抗原血清转换，甚至达到s抗原血清转换。

    替比夫定是核甘类似物抗病毒药物，具有强病毒抑制和高E抗原血清转换的优点，同时还具有一部分免疫调节作用，如果病人HBV DNA<109copies/ml,ALT≥2×ULN,说明病人处于免疫清除期，此时使用替比夫定治疗，可获得最佳的疗效。

    此外，在抗病毒治疗过程中可以根据路线图的原则，早期加用贺维力联合治疗，消除肝细胞cccDNA池，可提高疗效，增加治愈机会。

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其实最后一句治愈我是真的没有见到过这么走运的患者。