区分急、慢性乙肝，把握抗病毒治疗时机

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    急性乙型肝炎和慢性乙型肝炎急性发作在症状上有不少相似之处，往往会困扰一线医生和患者，但两者治疗却完全不同，诊断决定是否对患者行抗病毒治疗。那么，可以通过哪些依据对两者进行鉴别呢？本文根据病例，采用辩论的形式对上述问题进行探讨。

    病例分享

    现病史：患者， 男，30岁，公司职员，2013年6月8日入院；主诉：疲乏、纳差1周。查体：面色略晦暗，未见肝脏、蜘蛛痣，巩膜轻度黄染，无腹壁静脉曲张，肝脾无肿大，无移动性浊音。

    既往史：否认外伤手术史，否认输血史，无乙肝病史，无乙肝家族史，有在外就餐史，无烟酒嗜好，已婚，育有2女，子女及配偶体健。

    实验室检查：见附表。

    区分急、慢性乙肝，把握抗病毒治疗时机。jpg正方观点

    该例患者可不抗病毒治疗，能免则免

    这例患者难以明确是急性乙型肝炎还是慢性乙型肝炎急性发作，但不论是哪一种，根据《慢性乙型肝炎防止指南》，只有丙型急性病毒性肝炎才需要抗病毒治疗。对于乙型肝炎急性感染期患者，只有5%——10%转变成慢性感染，一般不需要抗病毒治疗；对于慢性肝炎急性活动期，该患者没有肝病家族史，没有典型的肝硬化指证，不管是实验室检查还是体征都没有高危因素提示。更为重要的是，这例患者前后近1个月实验室指标显示全面改善，乙肝病毒数量级从107下降到103,非常有可能是自发性清除，能够避免抗病毒治疗带来的沉重经济负担和长期治疗的煎熬。综合考虑，我方认为不必要对该例患者进行抗病毒治疗。

    反方观点

    抗病毒治疗能帮助患者控制病情

    对方怀疑该患者是急性乙型肝炎，但我方认为是慢性乙型肝炎。《慢性乙型肝炎防止指南》指出，慢乙肝治疗的总体目标是最大限度地长期抑制乙肝病毒，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、肝细胞癌及其并发症的发生，从而提高生活质量和延长存活时间。简而言之，乙肝抗病毒的总体目标是降低肝硬化、肝癌的发生。虽然抗病毒治疗对患者而言有一定的经济负担，但如果发展至肝硬化、肝癌，则付出的则是生命的代价！因此，我方认为该患者应该积极的抗病毒治疗。

    专家点评

    先确诊肝病类型 治疗需个体化

    判断到底是急性肝炎还是慢性乙肝急性发作期有以下4个依据可供参考：

    首先看病史。如果患者感染乙型肝炎病毒（HBV）超过6个月，就肯定是慢性感染。但是本例患者没有提供这样的病史，是本次发病才被检出HBV感染，我们知道很多乙肝患者是隐匿感染，不体检的话是难以发现的，所以没有提供这样的病史不代表其以往是否感染HBV.

    其次看体征。对分辨急性或慢性肝炎，体征非常重要。一般而言慢性肝炎的患者往往会有慢性肝病的体征，包括面色晦暗、肝脏、蜘蛛痣、毛细血管扩张、脾脏肿大，严重者甚至会出现腹壁静脉的显露、腹水等，而急性肝炎的患者一般不会出现已上体征，结合本例患者病情，描述有“面色晦暗”,须注意慢性肝炎的可能。

    再次看实验室检查资料。判断急性肝炎还是慢性肝炎，除了以上两方面的资料之外，实验室检查的结果非常重要。一般而言，谷丙转氨酶的升高超过500IU/L以上，支持急性肝炎多些，虽然慢性肝炎的患者也可能超过500IU/L,但是不可能太高。如果一个患者谷丙转氨酶达到2000 IU/L、3000 IU/L,那么急性可能性比较大。白蛋白方面，一般白蛋白的半衰期至少是20到30天，该患者白蛋白低，支持慢性肝炎。另外，白蛋白和球蛋白比值下降也是重要的依据，低于1.2的话慢性可能性就很大，低于1.0就要注意肝硬化的可能。

    本例患者几次检查都在1.0左右，基本可以肯定属于慢性肝炎。此外，还可以看病毒标志物的变化，如果是急性乙型肝炎的话，核心抗体IgM阳性且多数在感染后的2周出现，本例患者1周就检出，考虑是慢性的。

    当然，还可以动态观察HBV DNA的变化和乙肝两对半的变化，如果是急性的，HBsAg会慢慢消失，相继出现HBeAb和HBsAb.

    如果以上几方面还不能明确，可以考虑肝组织活检。

    【点评专家】 林炳亮（中山大学附属第三医院感染科教授） 赵志新（中山大学附属第三医院感染科主任医师）结语

    综合以上依据，该例患者很大可能是慢性，至于抗病毒治疗与否，到底是现在抗病毒治疗还是观察一段时间再进行，需要综合考虑。接诊慢性乙型肝炎患者，一旦达到抗病毒治疗的指征，并不是达标就要使用抗病毒治疗，还要个体化治疗。所谓个体化，比如患者有自己清除的可能，暂时不使用抗病毒治疗；又如有些患者已经达标，但是近期要生育，也可以选择半年或一年再抗病毒治疗也行，这就是说要抗病毒治疗但并不是马上抗病毒治疗。

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感谢支持与分享，但也不要总是把感染科的病历弄到肾内科***哦。