乙肝肝血管瘤脂肪肝合并十二指肠脂肪瘤漏诊１例

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    病例资料

    患者，男，47岁，乙型肝炎15年，2003年11月3日淮安第四人民医院B超：肝实质回声稍增密，胆囊壁毛糙，脾未见明显异常；2007年3月起自觉右上腹不适，时有隐痛，能坚持正常工作，反复多次在我院门诊化验肝功能：TBil 20μmol/L,ALT 19 U/L,AST 21 U/L,Alb 56 g/L,TP 80g/L,AFP 2.45 ng/ml,HA 80.2 ng/ml,HBV-DNA<1000 拷贝/ml,B超：脂肪肝，肝血管瘤；双肾输尿管膀胱前列腺未见明显异常，2007年6月底9日我院上消化道造影：胃窦炎，十二指肠炎。用大黄廑虫胶囊，大蒜素胶囊，丙谷胺片，复方枸椽酸铋钾片联合甲硝唑片，潘托拉唑钠静滴等内科治疗无稳定效果。

    2011年4月7日在江苏省人民医院行上消化道钡餐检查：瀑布胃，胃炎，十二指肠降部与水平交界处局部粘膜显示欠佳，小肠未见明显器质性病变；多排CT平扫+增强示：肝血管瘤，十二指肠脂肪瘤；经控制饮食，加强运动等减肥一年，体重减少12 Kg,右上腹不适仍持续存在；3个月左右复查一次肝功能，AFP仍正常；2012年5月24日我院TBil 15.3μmol/L,ALT 21.5 U/L,AST 25 U/L,BG 5.1 mmol/L,Alb 44.9 g/L,TP 70.1 g/L,TG 1.57 mmol/L,TCH 4.76 mmol/L,Cr 84.4μmol/L,UA 270.7 μmol/L,BUN 5.1 mmol/L,AFP1.9 ng/ml.

    2012年12月14日再次去江苏省人民医院超声胃镜（检查号E122539）：十二指肠降部隆起处一高回声团块，截面大小1.3×1cm,内部回声均匀，起源于粘膜下层脂肪瘤；CT（检查号1173944）：肝右后叶血管瘤，肝右叶小囊肿，脾大，十二指肠脂肪瘤。

    讨论

    原发性十二指肠肿瘤占胃肠道肿瘤不足1% ,国内1990年前的50年报道332例，其中胃肠良性肿瘤以平滑肌瘤，腺瘤，间质瘤，脂肪瘤等较常见，所以十二指肠脂肪瘤罕见。

    小肠范围较大，位置深在，小肠蠕动较快，钡剂在病变部位停留短暂，而少被发现，钡攴检查小肠肿瘤诊断较困难，误漏诊率较高；诊断符合率仅20%——50%;本例长期漏诊原因如下1、临床医生思路不宽，根本未想到十二指肠脂肪瘤。2、患者乙型肝炎15年以上，合并脂肪肝、肝血管瘤、肝囊肿、胃炎，任何一种病都可以解释其相关症状。3、胃镜、放射科与B超医生对十二指肠脂肪瘤的诊断没有经验。4、反复右上腹不适且能坚持正常工作，医生主观上认为患者心理因素也可引起右上腹不适，未进行认真的鉴别诊断，从乙型肝炎专科角度考虑问题，只要定期检查肝功能，AFP,上腹部B超排除肝炎活动、肝硬化、肝癌就可以了，未申请CT检查，未请消化内科与普外科会诊。

    随着脂肪肝患者增多，十二指肠脂肪瘤的发病率可能会同步增加，对肥胖者尤其合并脂肪肝者，出现难以治疗的腹痛、出血、梗阻或消化不良等症状，应进一步检查有无十二指肠脂肪瘤。