纳差、咳嗽、多浆膜腔积液

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来源:[根据相关法规进行屏蔽]总医院附属八一儿童医院

第一部分：临床资料

患儿男，7 岁。
主诉：咳嗽、腹胀1 个月。
现病史：患儿咳嗽、腹胀1 个月。无发热，偶有阵发性脐周疼痛。到当地医院就诊，查体:肝大。X线胸片：肺炎，右侧胸腔积液。超声:右侧胸腔、心包、腹腔积液。结核相关检查均未见异常，胸水为渗- 漏出液，腺苷脱氨酶(ADA) 和 人型TB特异性抗原诱导的IFN-γ 释放试验(T-Spot.TB)检测结果阴性。给予抗炎、保肝治疗，咳嗽稍好转，但肝脏仍大，胸腔、腹腔及心包积液依旧。患儿发病以来精神、饮食不佳，无发热盗汗、明显消瘦，二便正常。
出生史、既往史、家族史无异常，无肝炎、结核等传染病接触史。
入院查体:体温36.5℃，呼吸25 次/ 分，脉搏104 次/ 分，浅表淋巴结不大，双眼睑稍水肿，咽充血。右肺呼吸音低，叩诊浊音，左肺呼吸音粗，无干湿啰音。心脏听诊无异常。腹稍膨隆，肝右肋下7 cm，剑突下8 cm，表面光滑，质中等，脾未触及，移动性浊音阴性。
辅助检查:血尿便常规、肝肾功能、C-RP、ESR、降钙素原(PCT) 均正常。EBV、微小病毒B19、TORCH 及肝炎病毒系列未见异常。肺炎支原体抗体1/320风湿[/url]全套正常。多次血培养阴性。PPD 试验、结核抗体三项阴性。骨髓细胞学正常。多次胸水检查:淡黄色稍浑浊，细胞数(120 ~ 1024)×106/L, 以淋巴细胞、单核细胞为主，比重1.020，蛋白31 ~ 40 g/L, 李凡他试验(Rivalta试验) 阴性， 乳酸脱氢酶92 ~ 130 U/L， 胸水ADA 和干扰素γ(IFN-γ) 不高，胸水中未见肿瘤[/url]细胞及抗酸杆菌。X 线胸片:右膈肌抬高，右侧胸膜肥厚、胸腔积液，心影大。胸片和胸部CT 未见结核病灶及肿大淋巴结。超声:右侧胸腔积液，心包积液，左室收缩功能正常;肝大，腹腔积液，腹腔未见肿大淋巴结，上下腔静脉及腹膜后超声未见异常。<

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多浆膜腔积液最常见病因为：恶性肿瘤，其次为结缔组织疾病、结核、肝硬化、心功能不全等。
不过，儿童的诊断思路又有所不同，感染性及结缔组织问题所占比例稍高。而肝脏及心脏问题较容易做出诊断。对于难以查到原因病人，审慎考虑下的试验性治疗，有时也是很不错的思路。但对于试验性治疗的疗程、目的以及疗效等等需要做出周密的安排及事前事后评估。

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第二部分：讨 论
一、本病例临床特点
1.学龄期儿童，隐匿起病，无肝炎、结核等慢性疾病史。
2.咳嗽少痰，伴腹胀和阵发性腹痛;起病前后一般情况好，无发热、消瘦、盗汗、皮疹和关节痛等。
3.右肺呼吸音低，叩诊浊音; 左肺呼吸音粗，无干湿啰音;腹稍膨隆，肝大;多次PPD试验均阴性。
4.细菌、病毒、肿瘤、风湿免疫的相关检查均无异常;结核检查除血IFN-γ浓度略高外其余正常;支原体抗体1/320。
5.胸水为渗出液，ADA、IFN-γ不高，未见肿瘤细胞及抗酸杆菌。
6.X线胸片:肺炎，右侧胸膜肥厚、胸腔积液，心影大。超声:右侧胸腔积液，心包积液，左室收缩功能正常;肝大，腹腔积液，上下腔静脉、腹膜后未见异常。
二、结核性胸膜炎积液如何诊断
结核是小儿多浆膜腔积液最常见的病因，占62.5%，其次为肿瘤占31.2%、结缔组织病占6.3%。典型的结核性胸膜炎积液为草绿色、黄色或琥珀色渗出液,比重1.016~1.020,病程初期可以中性粒细胞为主,后期则以单核-淋巴细胞为主。积液中找到结核菌或结核菌培养阳性是结核性浆膜炎诊断的金标准。但因阳性率低，其临床诊断意义有所限制。
近年来国内外文献报道在结核诊断方面取得了一些新进展，主要检验指标有:(1)腺苷脱氨酶(ADA):ADA 是嘌呤核苷酸代谢的关键酶，在T淋巴细胞中含量最高。结核性胸膜炎出现渗液时，枝杆菌激活T淋巴细胞和单核-巨噬细胞系，胸水中淋巴细胞明显增多,ADA含量和活性也明显增高。因此,测定胸腔积液ADA活性可作为结核性胸膜炎的诊断依据之一，其敏感性和特异性略次于T-Spot.TB，但具有价格低廉、快速、容易普及的优势。(2)胸腔积液内T-Spot.TB检测:结核性胸腔积液中分枝杆菌**T淋巴细胞，特别是CD4细胞产生IFN-γ，IFN-γ有抗病毒和抗细胞活性的功能，还有活化巨噬细胞，抑制分枝杆菌生长的作用，从而在机体抗结核免疫中起重要作用，且是诊断结核性胸膜炎一个敏感性和特异性均很高的重要指标 。同时测定胸腔积液内ADA和T-Spot.TB，诊断结核性胸膜炎的敏感性、特异性、准确性分别为92.2%、97.4%、89.4%。
三、误、漏诊原因分析
文献中未见关于结核性胸膜炎、浆膜炎时血中ADA 和IFN-γ浓度增高的报道。该患儿胸腔积液内ADA和IFN-γ浓度正常 ，可能与患儿的免疫状态、病程不同时期胸水和血中结核杆菌的数量、淋巴细胞数量等因素有关。此外，支原体肺炎多数以发热、咳嗽起病， 热型多表现为稽留热，病情进展迅速， 可短时间内出现肺部大面积受累、中到大量胸腔积液、胸膜增厚、肺脓肿、气胸等。有文献报道支原体、衣原体混合感染致多浆膜腔积液。这使得作者对本例无典型病史、体征的多浆膜腔积液的病因诊断更加困难。再加上外院以及本院的结核相关检查均无阳性结果，按肺炎支原体肺炎治疗有效，均为本例误、漏诊的重要原因。根据其病史资料，本例更可能是在结核性多浆膜腔炎的基础上发生肺炎支原体肺炎。
四、防范误诊对策
通过对本例误诊原因的探讨，我们认为临床上如果遇到顽固性多浆膜腔积液、一般情况较好的患儿，即使结核相关检查无阳性发现也需高度注意结核，如果没有确切病原学诊断依据，仅靠治疗反应进行诊断是不完整的。本病例还是有获取病原诊断的机会，如多次浆膜腔穿刺取积液，行TB培养、TB DNA检测(PCR)，血T-Spot.TB检测进行病原诊断。关于结核性胸膜炎的治疗除抗结核外，有学者认为联合使用激素可促进胸水吸收，减少胸膜渗出防止粘连。但也有文献报道结核性胸腔积液的治疗中皮质激素的使用价值尚待进一步评估。笔者认为查血ADA 和IFN-γ浓度在结核诊断中的作用，以及激素在结核治疗中的使用，需要更多样本量进行观察。
来源：《发育医学电子杂志》. [根据相关法规进行屏蔽]总医院附属八一儿童医院. 作者：胡波  杨常栓.   原文题目：结核、肺炎支原体重叠感染致多浆膜腔积液1例并文献复习.

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本例启示：人无论年龄大小，只要支原体抗体阳性，应想到支原体感染可能。支原体肺炎多数以发热、咳嗽起病， 热型多表现为稽留热，病情进展迅速， 可短时间内出现肺部大面积受累、中到大量胸腔积液、胸膜增厚、肺脓肿、气胸等。有文献报道支原体、衣原体混合感染致多浆膜腔积液。当抗支原体治疗有效但胸液迁延不愈时应考虑其他原因，如结核、肿瘤及风湿性因素等，其中，结核因素应是首要考虑的因素，必要时可转专科医院诊治。