幽门螺杆菌感染根除的药物治疗综述

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    幽门螺旋杆菌（H.pylori）是一种在胃上皮管腔表面发现的革兰氏阴性细菌。这种细菌会引起黏膜慢性炎症，通常在生命的头几年感染胃部。该细菌是由J.Barry Robin Warren和Marshall首次分离出来。大多数H.pylori感染患者（高达85%）不会发展为任何临床显著并发症。

    然而，1983年发现这种微生物感染与各种胃肠道疾病，例如十二指肠和胃溃疡，胃炎，胃癌，和胃黏膜相关的淋巴组织瘤（一种胃淋巴瘤）。世界卫生组织将H.pylori列为I类致癌物，与50%——60%的胃癌归因危险有关。因此，对于所有消化性溃疡患者推荐H.pylori感染检测。

    在美国和欧洲，H.pylori感染的一线治疗选择是常规三联疗法，包括质子泵抑制剂（PPI），克拉霉素，和阿莫西林，给药7——14天。常规三联治疗也推荐作为亚太地区和巴西共识群体的一线方案。然而，在过去几年中，常规三联方案的有效性已经降低，根除率低于80%.降低的根除率主要是由于克拉霉素的细菌耐药性增强，这表示需要一种新的一线方案。而新方案在某些国家作为一线治疗通常不被接受，因为缺少国家验证研究和克拉霉素耐药性的研究。本篇综述旨在报告不同治疗方案的有效性，并将他们与常规三联治疗比较。

    搜索策略和研究选择

    这篇综述根据PRISMA（系统性回顾和荟萃分析首选报告项目）报告准则进行编写。研究人员使用Medline（2008——2014.08），Science Direct（2008——2014.08），和Scielo（2008——2014.08）检索。利用不同检索词“Helicobacter pylori”,“H.pylori”,“eradication”和“treatment”联合确认符合条件的研究。分析的文章使用英语，葡萄牙语，和西班牙语编写。两位调查员（AAS和AAC）对文献摘要进行评估，确认是否符合要求。此外，研究人员在有需要的情况下联系论文作者获取未发表的数据。

    三联治疗

    在过去二十年，H.pylori根除的推荐一线治疗是标准三联疗法，包括PPI,阿莫西林，和克拉霉素或甲硝唑。在非洲患者中，三联治疗的成功率是80%——90%.然而，这种传统方法的有效性最初是90%,在世界的很多地方已经降低，目前为57%——73%.我们能够证实世界范围内H. pylori感染根除率在标准三联方案后正在下降。

    第三届巴西H.pylori共识推荐常规三联疗法作为主要的治疗选择。这种方法包括一种标准剂量的PPI,1g阿莫西林，和0.5g克拉霉素，每日两次，维持7天。由共识小组提出7天治疗是通过提高患者依从性，降低财务成本考虑。此外，相似的有效性，安全性，和患者依从性的比率在三联治疗1周和2周均有观察。然而，当患者出现克拉霉素耐药时，有提案建议这类三联方案的变化，包括甲硝唑，莫西沙星，阿奇霉素或左氧氟沙星替代克拉霉素。

    序贯治疗

    序贯疗法是2000年在意大利被引入。这种方案是一个简单的10天双重治疗，包括PPI+1g阿莫西林，两者每日两次给药，在前5天，之后的5天，患者接受三联治疗，包括PPI,500mg克拉霉素，和替硝唑（所有药物均是每日两次给药）。一般情况下，这种方案以现有抗生素不同联合为基础表示一种新型治疗。

    随着在一些试验中的研究，序贯治疗的优点是与三联方案相比较，它的有效性不太受克拉霉素耐药性的影响；因此，这类方案有可能成为H.pylori感染的标准一线治疗。

    四联方案

    相当多的患者尽管接受几个连续的标准治疗方案仍然存在感染。据报道，克拉霉素和甲硝唑耐药性的增加成为H.pylori根除成功率下降的主要原因，而一些研究报告意向性治疗根除率不足80%.由于以PPI为基础的三联方案的结果不令人满意，二线治疗的使用在增加，包括含铋四联疗法（PPI,枸橼酸铋，四环素和甲硝唑）的使用。这种治疗包括一种PPI,四环素，或者阿莫西林，多西环素，甲硝唑和铋盐。

    虽然很多研究报告四联方案的疗效，在伊朗人群中完成的试验证明，与那些使用普通三联方案达到的根除率相比较，四联疗法的根除率较低。这些研究将14天四联方案包含20mg奥美拉唑，500mg甲硝唑，1g阿莫西林，和240mg次枸橼酸铋（每日两次）与14天三联方案进行比较。

    与这些研究结果相比，一项在伊朗人群开展的额外研究显示，含铋四联方案（20mg埃索美拉唑，0.5g克拉霉素，1.0g阿莫西林，和220mg枸橼酸铋钾，维持7天）出现非常高的根除率，与使用经典三联方案相比较。此外，在中国人群中，包含多西环素（20mg埃索美拉唑，220mg枸橼酸铋钾，1g阿莫西林，和100mg多西环素，所有药物b.i.d.,维持10天）或者四环素（20mg埃索美拉唑b.i.d.,220mg枸橼酸铋钾b.i.d.,400mg甲硝唑d.i.d.,和750mg四环素q.i.d.每6小时，维持10天）的四联方案的有效性是经证明的。

    在临床试验中观察到的最主要不良反应是黑便，恶心，头痛，和头晕等。然而，这些药物在妊娠期的安全性仍是未知的。

    结论

    H.pylori根除的新型药物治疗研究已经证明，与标准三联方案相比较可以提高疗效，而三联方案主要受限于克拉霉素的耐药性。因此，在世界范围患者中关于克拉霉素耐药性的进一步研究是必不可少的，以确保充分治疗的发展，因为这类抗生素的治疗在世界的某些地区已被证明是有效的。不同治疗方法对耐药性研究的下一步验证试验也是必须的，以为医生们提供根除H.pylori的更多选择。