腹腔镜下精索静脉曲张高位结扎术后急性肺水肿1例

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目前，腹腔镜微创手术的应用十分广泛，具有手术创伤小、手术时间短、患者术后恢复快等优点。但可能导致一些并发症，如出血、水中毒、电解质紊乱、气胸、空气或者二氧化碳气体栓塞、临近脏器损伤等。我院在此项手术过程中出现严重急性肺水肿1例，现报道如下。

1 病例介绍

患者男性，18 岁，身高183 cm，体重55kg。因左侧阴囊坠胀不适4 年，平卧，休息后症状缓解入院，术前诊断左精索静脉曲张。拟行腹腔镜下左侧精索静脉曲张高位结扎术。术前检查ECG、胸片、生化，凝血等均正常，ASA1 级，无心肺疾病。

入手术室后开放静脉通路，监测生命体征：BP110/70 mmHg、HR 70 次/分、SpO2 99%、R20 次/分。麻醉前10 min 静脉注射长托宁0.6 g。采用气管插管全身麻醉，全身麻醉诱导药物依次为咪唑安定0.06mg/kg，丙泊酚1 mg/kg，**3μg/kg，维库溴铵0.15mg/kg。经口快速插入4#喉罩，听诊两肺部呼吸音清晰，连接麻醉机控制呼吸，潮气量8 ml/kg，频率13 次/分，呼吸道压力为14~16 cmH2O，手术中吸入七氟醚1.5~2.5MAC，泵入**0.6mg/h，持续BIS监测维持合适的麻醉深度，持续泵入顺式阿曲库铵5 mg/h 维持肌松。麻醉满意后，取头低脚高位30 度左右，开始建立人工气腹，腹部气腹二氧化碳压力为1.9 kPa 以下，待气腹完成后开始手术。

手术开始建立人工气腹，调整挥发罐七氟醚浓度到2.5MAC，并推注**0.15 mg加深麻醉，术者诉患者气腹不满意，请巡回检查二氧化碳充气管道，并调整气腹针头方向和深度，直到效果满意。此时血压突然降至78/48mmHg，心律增加至98 次/分，PetCO2从42mmHg降至28mmHg，SPO2突降至90%，立即嘱术者暂停手术，同时给予去氧肾上腺素100ug，心律随即降至43 次/分，给予阿托品0.5mg后，心律回升至70 次/分，血压也回升至100/58mmHg。腹腔镜发现腹腔内有少量血液，未查明原因，手术继续。

10min 后，PetCO2开始升至55~60mmHg，加大潮气量至500ml，呼吸频率提高至15 次/分，5min后下降至45mmHg，并持续在此水平。术毕腹腔镜探查发现腹膜后有一6 cm×3 cm血肿，请普外科和血管外科会诊，探查肠管无损伤，但发现肠系膜破孔，系建立气腹时穿刺**破肠系膜进入下腔静脉造成，会诊后决定先观察，暂不开腹，30min 后未见明显增大，关闭缝合，手术结束，带管送PACU。手术历时1 小时40 分钟，输入林格氏液800ml，田力500ml，尿量200ml。

入恢复室15min 后患者苏醒，吞咽反射，咳嗽反射恢复，自主呼吸恢复，阿托品0.5mg，新斯的明2mg 拮抗后拔出喉罩，吸痰发现口腔有血性液，吸引后面罩給氧，5min后发现SPO2下降至78%，立即面罩加压給氧，SPO2回升至96%，但患者咳嗽咳痰剧烈，口腔鼻腔里冒出粉红色泡沫样痰，听诊双肺弥漫性湿啰音。

快速吸引后继续面罩加压給氧，血气分析：PH7.2、PCO2 67mmHg、PaO2 86mmHg、Na+138mmol/L、K+4.0mmol/L、Ca2+1.18mmol/L、Glu 8.6 mmol/L、Lac1.5、Hct62%、Hb 19.2g/L、BE-4.1mmol/L，给予速尿20mg，**5mg，**10mg。30min 后尿量800ml，听诊双肺，左肺呼吸音清，未闻及湿啰音，右肺呼吸音仍然比较弱，弥漫性湿啰音。SPO2在吸氧状态下能达到90%，床旁胸片显示：右肺及左中肺影见斑片状高密度影，肺纹理增多，气管显示不清，两肺渗出性病灶。

继续高浓度吸氧，并取半卧位，再次给予速尿15mg，1h 后尿量达1300ml，患者神智清晰问答自如，SPO2逐渐好转，吸氧状态下达96%，脱氧后达92%，观察1h 后送回病房，继续吸高浓度氧疗并心电监护，生命体征平稳。第2 天随访，患者血液循环稳定，自主呼吸良好，意识清楚，四肢肌力无异常，全身其他状况良好，复查胸片，双肺正常。于手术后第4 天出院。

2 讨论

手术麻醉中发生急性肺水肿的原因较多，常见原因有以下几方面：（1）患者原发疾病：如肺部疾病、心肌炎、心肌病、肺静脉闭塞或受压。（2）麻醉因素：输液过量和单位时间内输液过快、机械通气过程中发生人机对抗导致机械性肺损伤、出现反流与误吸引起化学性肺损伤、发生喉痉挛引起复张性肺水肿等。（3）手术因素：如腹腔镜、高二氧化碳血症、酸中毒等。

该患者既往无基础疾病，生命体征正常，术前检查：心电图，胸片，生化，凝血等各项均无异常，未服用任何药物，无缺氧和二氧化碳蓄积，手术前和手术中电解质正常等，可排除患者原发疾病因素所造成。麻醉过程中，手术时间1 小时40 分钟，输液速度较慢，液体总量1200ml，可排除补液过多过快所致。

术中持续泵入5mg/ml 顺式阿曲库铵维持肌松，持续BIS 监测维持相应麻醉深度，可排除人机对抗所致的机械性肺损伤。腹腔镜手术患者插入喉罩，手术及拔管过程中不能排除反流与误吸的可能，因酸性胃液返流入呼吸道和肺泡，损害毛细血管内皮和肺泡上皮，增加其通透性从而引起肺水肿。

本病例极为罕见，术者在建立气腹过程中针头刺入下腔静脉而未被及时发现，大量二氧化碳气体充入下腔静脉进入右心，经右室、肺动脉进入肺循环，引起右室流出道及肺动脉二氧化碳气体栓塞，早期表现为心输出量急剧减少，血压显著下降，心肌灌注不足，心肌缺血，心律减慢；二氧化碳阻塞肺小动脉和毛细血管网引起急性肺损伤，包括肺循环障碍、气体交换功能障碍和肺水肿。

当二氧化碳气体迅速扩散至肺小动脉和肺毛细血管网时，引起肺小支气管、细支气管及肺泡的毛细血管因栓塞而缺血缺氧，PetCO2下降，肺毛细血管内皮和肺泡上皮受损，通透性增加，同时激发中性粒细胞介导炎症反应，超氧化物歧化酶作用及氧自由基产生从而诱发肺水肿。

由于二氧化碳弥散水平高，易融于血液、组织液中，可迅速经肺泡交换呼出，患者年龄较轻且无心肺疾患，在出现血压、心律骤降，低氧血症时，迅速使用升压药和窦房结激动剂后逐渐回升而未发生心律失常、循环衰竭及心跳骤停等严重后果。但肺毛细血管内皮和肺泡上皮已经大量受损，通透性增加，肺泡表面活性物质生成减少，降低肺泡上皮的蛋白反射系数，液体持续外渗，手术结束后气腹解除，上抬的膈肌回复原位，骤然加大胸腔负压，降低微血管周围静脉水压，增加滤过压力差。同时由于过大胸腔负压的作用，肺毛细血管开放的数量和流入的血流量均增多，使滤过面积和滤过系数均增加，从而引起肺水肿。

本病例救治体会：拔管后发现肺水肿处理得当，立即面罩加压给予高浓度氧，湿化器内置75%酒精有助于消除泡沫。听诊双肺和床旁胸片检查证实肺水肿。采取半卧位，增加胸腔内体积，增加潮气量，改善通气；同时减少静脉血液回流，降低肺循环负担，减轻肺水肿。停止或减慢输液速度，静脉注射**迅速利尿、减少循环血量和升高血浆胶体渗透压，减少微血管滤过液体量；此外还可扩张静脉，减少静脉回流，甚至在利尿作用发挥前即可产生减轻肺水肿的作用。

使用**可减轻焦虑，减少心肌耗氧量，并通过中枢{BANNED}感抑制作用降低周围血管阻力，将血液从肺循环转移到体循环，还可松弛呼吸道平滑肌，改善通气。静注糖皮质激素能减轻炎症反应，减少微血管通透性，促进表面活性物质合成，增强心肌收缩力，降低外周血管阻力和稳定溶酶体膜。但不足之处在于术中观察不够仔细，在建立气腹过程中出现不明原因的血液，且出现血压，心律及呼吸末二氧化碳异常时，却没能认真分析原因、怀疑二氧化碳气体栓塞可能，没有及时采取正确的干预措施，阻断其进一步发展为肺水肿。

总结经验：（1）手术中严密监测生命体征变化，认真分析原因，快速反应。（2）熟悉手术步骤及操作过程，及时结合麻醉监测与手术进程判断手术的可能并发症。（3）了解患者基础疾病，做好防范措施。（4）及早阻止和解除发病原因。（5）正确而有效的治疗。