强直性脊柱炎合并多发性骨髓瘤1例

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强直性脊柱炎（ankylosingspondylitis，AS）是一种慢性炎症性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现，严重者可发生脊柱畸形和强直多发性骨髓瘤（multiplemyeloma，MM）是起源于B细胞的恶性血液疾病，以骨髓中单克隆性浆细胞恶性增殖并合成和（或）分泌过量结构完全均一的M蛋白或其轻链为特征。国内外仅有10余例AS合并MM的文献报道，现将我院收治的1例有AS病史20余年，合并MM的病例报告如下，并结合国内外文献进行分析。

1、病例资料

患者，男，1岁，确诊MM3年余，因右上臂疼痛并咽部不适3日入院。患者于2010年4月单位体检时发现肌酐261mmol/L，1个月后发现头颅无痛肿块于外院行手术治疗，术后病理提示浆细胞骨髓瘤，后骨髓穿刺检查提示骨髓瘤细胞占24%，血Ig***平为37g/L，血清免疫固定电泳提示 IgGK型，故诊断为MM并给予MCVP（马法兰14 mg，d1～4；环磷酰胺0.6 g，d1；长春瑞滨40 mg，d1；**20mg，d1～5）方案化疗共6个疗程，个疗程后复查骨髓穿刺提示MM缓解像，血清免疫固定电泳阴性，血尿轻链较前明显下降。复查头颅X线未见手术切除灶复发。后自服沙力度胺（100mg，qn）维持，期间定期监测骨髓穿刺及血尿轻链，未见明显复发迹象。2012年4月，患者右上臂逐渐出现一隆起性包块，未特殊治疗。2013年3月，右上臂包块明显增大，出现疼痛。

4月底于外院复查骨髓穿刺提示骨髓瘤细胞占90%，考虑MM复发，给予DVD方案治疗（长春新碱2. 0 mg +脂质体阿霉素60mg+**40 mg），化疗4个疗程后疼痛缓解，月28日复查骨髓穿刺提示骨髓瘤细胞占1.5%。患者因再发右上臂疼痛并咽部不适3日余来我院就诊。患者既往有AS病史20余年，现脊柱已融合，间断自服非甾体类抗炎药缓解疼痛，未接受其他系统治疗。血糖升高2个月余，正行胰岛素治疗（早8U，晚6U）。体检：体温36.9℃，脉搏94次/min,呼吸20次/min，血压109/68mmHg（1 mmHg = 0. 133 kPa），发育良好，营养一般，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，右上臂包块伴压痛，胸骨可见一骨性隆起，有压痛，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心律94bpm，律齐，无杂音，腹平软，无压痛反跳痛，腰部活动受限，双下肢无水肿。

实验室检查：白细胞8.15G/L，红细胞2.14 T/L，血红蛋白57. 3 g/L，血小板422 G/L；尿常规：潜血1 +，蛋白1+；粪便常规（一）；肝功能：谷草转氨酶19 U/L，谷丙转氨酶14 U/L，碱性磷酸酶91 U/L，白蛋白27.6 g/L；肾功能：肌酐 230. 7 μmol/L，尿素氮6. 76 mmol/L，尿酸469. 5 μmol/L，2微球蛋白 17 107. 8 μg/L；C反应蛋白44.0 mg/L；红细胞沉降率>140mm/h；免疫球蛋白：IgG8. 04 g/L，IgA0. 34 g/L，IgM<0. 17 g/L，IgE< 17. 21 IU/mL；Kap4. 37 g/L，Lam0. 77 g/L，血κ/λ4. 38；尿 Lam 20. 6 mg/L，尿 Kap 5 190 mg/L，尿κ/λ 251. 94；血清蛋白电泳：白蛋白43. 9%，7-球蛋白16.8%；免疫固定电泳：α1- 球蛋白5. 9%，2-球蛋白18.7%，β球蛋白14.7%。

评语：型IgG单克隆免疫球蛋白病；脓骨X线片提示右脓骨下端恶性肿瘤；胸腹CT提示胸壁及脊柱旁多发软组织肿块，脊柱多发骨质破坏，符合MM表现。胸部CT未见明显异常，左肾低密度灶，嚢肿可能；心电图：未见明显异常；心脏彩超提示心脏形态、结构及瓣膜活动未见异常。骨髓穿刺提示MM缓解象。

诊断：①多发性骨髓瘤；②2型糖尿病。患者由于经费原因拒绝硼替佐米方案治疗，故给予LD方案（雷力度胺10mg 口服，共21 d；**10mg 口服，d1～4、d9～12、d17～20)，同时予以护肝护胃、改善肾功能、降糖等对症支持治疗。患者化疗完成后，要求回当地医院治疗，自行出院。

2、讨论

MM是浆细胞恶性增殖性疾病，骨髓中克隆性浆细胞异常增生，并分泌单克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），并导致相关器官或组织损伤。恶性浆细胞增生与聚集可破坏骨髓造血功能，造成贫血和出血，破坏骨组织造成骨破坏；过多的轻链经肾小管重吸收造成肾脏损伤，严重者可致肾衰竭。

本文报道的该例患者血清蛋白检测、免疫球蛋白定量、骨髓表现及相关耙器官损害的临床表现（如贫血、溶骨性病变、肾功能不全等）皆符合世界卫生组织（WHO）2008年MM诊断标准。患者既往有AS病史20余年，现脊柱已融合，病史真实可靠，所提供病史资料符合2009年国际AS评估工作组推荐的中轴型脊柱关节病（SpA）的分类标准，故AS合并MM诊断明确。AS合并MM非常罕见，据霍月红等2013年总结报道，英文文献病历资料较完整者不超过10例，目前中国大陆仅报道4例。该例患者为51岁男性，AS历时20余年后并发MM，为分泌型，在年龄、性别、间隔时间及MM类型上均是目前报道的AS合并MM中最常见的一种。

MM自然病程具有高度异质性，中位生存期约3～4年，有些患者可存活10年以上3，AS合并MM患者预后差，据文献报道，多数患者在确诊 MM数月后死亡。因此早期确诊MM，避免漏诊误诊，对于改善患者预后有很重要的意义。MM的临床表现复杂多样，且无特异性，因此MM是最易被误诊、漏诊的疾病之一，乏力、纳差、体质量下降为慢性病的一般表现，无特异性，临床医生易忽视。

患者常因骨痛或其他原因就诊，因此对中老年患者出现已下症状者应警惕本病：原因不明的骨痛、骨质疏松、病理性骨折，特别是伴有贫血和红细胞沉降率增快者；原因不明的水肿、蛋白尿、肾脏损害，特别是伴有贫血者；反复发生呼吸道、泌尿系统和消化系统感染者；原因不明的贫血、血小板减少、有出血倾向，特别是久治不愈者；原因不明的红细胞沉降率>100mm/h，球蛋白异常增高者；原因不明的乏力、肢体麻木，出现心脏、肝脏等器官功能损害及神经系统症状者。文献报道显示，难治复发性骨髓瘤患者临床多以骨痛就诊，复发或进展时以骨痛为表现者也为多数，该患者因脓骨肿块伴疼痛就诊，确诊MM并经治疗完全缓解3年后复发，且症状较前进展，预后不佳。

AS与MM在发病机制上是否有必然性的关联尚不明确。相关研究表明AS患者发现发生MM风险明显升高，而MM患者合并AS的风险也是增加的。章圣辉等研究指出AS患者的免疫调节紊乱也表现在B淋巴细胞活性增高，AS患者B细胞上B7-1、B7-2高表达，B7-CD28交联可增加B淋巴细胞DNA的合成，引起静止B细胞**，可能与MM的发生有关。目前关于AS与MM发病机制上的关联仅限于推测，尚未证实，具体机制有待进一步研究探讨。