糖尿病合并肾衰患者的降压治疗需谨慎：过高过低都会增加死亡风险

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    Diabetologia杂志3月14日发表了一项旨在调查血压与2型糖尿病合并肾衰竭患者心血管事件（CVEs）和全因死亡率之间关系的研究结果。这项研究从瑞典国家糖尿病登记中心招募了33356例受试者。研究发现，在平均5.3年随访期间，收缩压135–139mmHg/舒张压72–74mmHg范围内患者具有最低的心血管事件和全因死亡风险；而收缩压在80–120mmHg和160–230mmHg范围内/舒张压在40–63mmHg和83–125mmHg范围内患者发生心血管事件和全因死亡的风险最高。（Diabetologia 2015 Mar 14;）这项研究提示，对于2型糖尿病合并肾功能受损患者而言，收缩压135–139mmHg/舒张压72–74mmHg范围内患者的心血管事件和死亡风险最低；而血压过高和过低都有可能会显著增加患者心血管事件和死亡风险。美国芝加哥大学医学院George L Bakris教授对此进行了点评。

    专家评述

    糖尿病合并肾衰患者的降压治疗需谨慎：过高过低都会增加死亡风险。jpg美国芝加哥大学医学院George L Bakris教授

    迄今为止，还没有任何一项前瞻性随机对照临床研究能够准确的评估不同血压水平对糖尿病肾病进展的影响，而且，在一项单中心临床研究中，也不支持糖尿病患者可通过降压治疗减少心血管疾病风险，因此，当前糖尿病患者降压治疗的靶目标仍不十分明确。

    在一些最新的指南中，包括2014年专家小组报告、英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）指南、改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南等，以及刚刚发布的2015年美国糖尿病协会（ADA）指南中，都强烈建议糖尿病患者降压治疗的靶目标控制在<140/90mmHg.但是，由于仅有两项随机临床试验对不同血压水平糖尿病患者的心血管预后进行评估比较，即英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）和控制糖尿病患者心血管风险行动降压治疗试验（ACCORD BP），因此，这个降压治疗靶目标值是基于专家意见制定的。在UKPDS研究中，受试者收缩压控制目标的平均值为147mmHg.而ACCORD BP研究旨在调查糖尿病患者收缩压目标范围控制在120mmHg以内能否降低心血管疾病风险，但是，最终发现，与血压控制标准定在140mmHg相比，将血压控制标准定在120mmHg不能带来任何心血管获益。

    到目前为止，仅有一项随机、单中心临床研究支持对糖尿病患者血压控制目标进行下调。这项随机临床研究是多因素强化干预治疗2型糖尿病（Steno2）研究。研究者观察到，在为期13年随访期间，与常规治疗组（血压平均值约为145/78mmHg）相比，强化治疗组（血压平均值约为135/72mmHg）心血管事件、透析、视网膜病变、以及自主神经病变发生风险显著降低。将这些研究结果与国际维拉帕米–群多普利研究（INVEST）糖尿病亚组事后分析结果、以及收缩期高血压患者中采取联合治疗避免心血管事件研究（ACCOMPLISH）结果综合分析，也都支持将糖尿病患者血压靶目标控制在<140/90mmHg.

    Afghahi教授及其同事进行的此项研究明确支持现有指南推荐的收缩压控制靶目标。这项研究从瑞典国家糖尿病登记中心招募了33000多例合并慢性肾脏疾病的老年2型糖尿病患者，并进行为期4–6年的随访，旨在调查血压与2型糖尿病合并肾衰竭患者心血管事件（CVEs）和全因死亡率之间的关系。Afghahi教授等注意到，血压过高和过低都显著增加受试者心血管事件和全因死亡风险。收缩压135–139mmHg/舒张压72–74mmHg范围内患者具有最低的心血管死亡风险。因此，所有现有研究的数据总体上都支持这样一个概念，对于糖尿病患者，尤其是合并肾脏疾病的糖尿病患者，将血压水平控制在130/70–75mmHg将有助于降低心血管疾病和慢性肾脏疾病发生、发展的风险，并产生最佳的整体获益。

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收缩压135–139mmHg/舒张压72–74mmHg范围内患者具有最低的心血管死亡风险

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收缩压135–139mmHg/舒张压72–74mmHg范围内患者具有最低的心血管死亡风险

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贝**利

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