胸闷气促一月，加重3天

阿**哥

       患者，男，69岁。

    主诉：反复咳嗽、咳痰20余年，胸闷气促一月，加重3天。

    现病史：20年来每到冬季咳嗽、咳痰，持续3--4个月，经抗感染等治疗后症状有缓解。1月前因受凉出现咳嗽、咯黄白色粘痰，不易咳出，伴胸闷气促等，有发热最高38.2oC，无寒战。3天前症状加重，并出现心慌、双下肢水肿，有夜间阵发性端坐呼吸，抗感染治疗效果不佳。发病以来食欲、睡眠差，大便正常，小便频、急，体重无明显变化。

    既往史：否认高血压病、心脏病、结核病、糖尿病、肝病等病史。

    个人、家族史：生于原籍，务农，否认疫区、疫水接触史，吸烟40年60支/日（已戒烟9年），不饮酒。适龄结婚，所育4女1子均体健，无家族、遗传性疾病史。

    查体：T37.8，P106次/分，R26次/分，BP126/80mmHg，神志清，精神差，全身皮肤粘膜未见黄染，浅表淋巴结不大。眼结膜无充血、水肿，双瞳孔等圆等大，对光反射灵敏。口唇发绀，咽无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉怒张，桶状胸，双肺呼吸音粗，双肺可闻及多个细湿性啰音，左肺甚。心律106次/分，律齐，未闻及明显杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝颈静脉回流征（+），肝浊音界正常，肝脾肋下未触及，肝区叩痛（+），脾区叩击痛（+），墨菲斯征（-），移动性浊音（-），肠鸣音正常。双下肢胫前轻度水肿。

    辅助检查：血常规WBC 4.9×10^9/L，N 84%，L 12.12﹪，PLT 89×10^9/L；尿常规：酮体（-），隐血（+），蛋白质（-），白细胞（-），葡萄糖(-)；凝血功能：国际标准化比值1.38，TT 17.40S ，FIB  3.313g/L ，PT 16.10S；肝功能：DBILI  17.4umol/L，IBILI 20.7 umol/L，ALT32.3u/L，AST42.0 u/L，ALB31.2 g/L，A/G0.91，TBA23.4 umol/L；肾功能：尿素 13.1mmol/L，肌酐77.1 umol/L，尿酸435 umol/L，随机血糖7.6 mmol/L；心肌酶：ALT32.3u/L ，AST42.0 u/L，CK76.0 u/L 、CKMB 28 u/L，LDH256.4 u/L，肌红蛋白57.2 ug/L，肌钙蛋白0.42 ug/L。结核抗体（+），ESR7mm/h。电解质、血脂全套正常。HIV(-)，大便常规+OB正常。

    心电图示：1.窦性心律，2.心电轴右偏，3.右心房肥大，4.T波II、 III、AVF低平

    腹部B超示：1.肝位下移，2.淤血肝，3.腹水

    胸部CT示：1.慢支，肺气肿，肺大泡，2.双肺感染，3.两侧胸腔积液，4.纵隔淋巴结肿大。

    根据病例资料该患者的初步诊断是什么？诊断的依据？需与哪些疾病鉴别？确诊需进一步做哪些检查？治疗原则

a****生

病例特点：
1.男，69岁；2.反复咳嗽、咳痰20余年，胸闷气促一月，加重3天，出现心慌、双下肢水肿，有夜间阵发性端坐呼吸；3.既往体健，有吸烟史40年60支/日（已戒烟9年）；4.查体见肝颈静脉回流征（+），桶状胸，双肺呼吸音粗，双肺可闻及多个细湿性啰音，左肺甚。肝区叩痛（+），脾区叩击痛（+）；5.心肌酶：ALT32.3u/L ，AST42.0 u/L，CK76.0 u/L 、CKMB 28 u/L，LDH256.4 u/L，肌红蛋白57.2 ug/L，肌钙蛋白0.42 ug/L。结核抗体（+），ESR7mm/h。心电图示：窦性心律，心电轴右偏，右心房肥大，T波II、 III、AVF低平。腹部B超示：肝位下移，淤血肝，腹水。胸部CT示：慢支，肺气肿，肺大泡，双肺感染，两侧胸腔积液，纵隔淋巴结肿大。
根据楼主提供的资料，本例初步诊断：1.慢阻肺急性发作期；2.肺冠心病、全心功能不全；3.非ST段抬高型心梗（下壁）？
确诊需做心脏彩超，冠脉造影。
治疗原则为卧床休息，心电监护，吸氧，抗感染、化痰止咳，抗凝、抗缺血、调脂、稳定血糖及营养心肌支持治疗。

t****o

初步诊断：1.慢性支气管炎急性发作 肺气肿 肺大泡 双肺感染 双侧胸腔积液 纵隔淋巴结肿大 2.冠心病 心律不齐 全心功能不全 killip4级 3.结核病？
诊断依据：1.反复咳嗽、咳痰20余年，胸闷气促一月，加重3天。
               2.咳嗽、咯黄白色粘痰，不易咳出，伴胸闷气促，有发热，体温38.2摄氏度，心慌、双下肢水肿，有夜间阵发性端坐呼吸。
               3.T37.8，P106次/分，R26次/分，口唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺呼吸音粗，双肺可闻及多个细湿性啰音，左肺甚，心律106次/分，律齐，肝区叩痛（+），脾区叩击痛（+），双下肢胫前轻度水肿。           
              4.心电图示：1.窦性心律，2.心电轴右偏，3.右心房肥大，4.T波II、 III、AVF低平
              腹部B超示：1.肝位下移，2.淤血肝，3.腹水
              胸部CT示：1.慢支，肺气肿，肺大泡，2.双肺感染，3.两侧胸腔积液，4.纵隔淋巴结肿大。
需要和慢性肺源性心脏病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、急性支气管炎、间质性肺炎相鉴别。
冠心病、慢支肺气肿慢阻肺的诊断已经明确，可以检测呼吸功能，确诊有无肺心病，结核的诊断可以抽取胸腔积液来做诊断。
治疗原则：抗感染，营养支持，强心，利尿，扩血管，改善心室重构，改善心肌代谢，减低心肌耗氧，控制心室率，吸氧，监护，血样饱和度监测，告病重，必要时抗结核治疗。

甘****0

靠虑肺癌 查肺癌4项 排除

徐*

患者有无进行性活动后心累气紧，楼主没有提及，结合病史，不排除有肺心病可能，在改善通气、抗感染、该善肺部血循等情况下症状却仍无缓解，个人认为需要排除肺栓塞的可能。期待后续。

虚**妙

慢支肺气肿

天***人

学习学习。。。。。

梁*山

印象诊断：1慢支急性发作
          2 肺气肿
          3 胸腔积液
          4 心功能不全4级
治疗原则：抗感染，营养支持，强心，利尿，扩血管，改善心肌代谢，减低心肌耗氧，控制心室率，吸氧，监护，血样饱和度监测，病重 。        

魅****0

初步诊断：慢性支气管炎急性发作 肺气肿 肺大泡 双肺感染 双侧胸腔积液 纵隔淋巴结肿大

魅****0

慢性支气管炎急性发作 肺气肿 肺大泡 双肺感染 双侧胸腔积液 纵隔淋巴结肿大

q****9

1.老慢支、肺气肿、肺心病急性发作2.肺ca？

y****3

初步诊断：
1.慢阻肺急性加重期2.肺部感染3慢性肺源性心脏病4、慢性肾功能不全5双侧胸腔积液7、肺大泡7、纵膈淋巴结肿大性质待定
诊断依据：1.慢性病史20年，胸闷气促一月，加重3天.2.口唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺呼吸音粗，双肺可闻及多个细湿性啰音，左肺甚。心律106次/分，律齐，未闻及明显杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝颈静脉回流征（+），肝浊音界正常，肝脾肋下未触及，肝区叩痛（+），脾区叩击痛（+），双下肢胫前轻度水肿。3.血常规WBC 4.9×10^9/L，N 84%，L 12.12﹪，PLT 89×10^9/L；尿常规：隐血（+），肝功能：A/G0.91，TBA23.4 umol/L；肾功能：尿素 13.1mmol/L，肌酐77.1 umol/L    4、心电图示：1.窦性心律，2.心电轴右偏，3.右心房肥大，4.T波II、 III、AVF低平.腹部B超示：1.肝位下移，2.淤血肝，3.腹水. 胸部CT示：1.慢支，肺气肿，肺大泡，2.双肺感染，3.两侧胸腔积液，4.纵隔淋巴结肿大。
进一步检查1.肺功能 2.动脉血气3.大肝功4.GRF5.痰培养+药敏6.电解质等
治疗原则1.氧疗，必要时呼吸机辅助呼吸。2.抗感染3.化痰，应用扩张支气管药物4.强心利尿5.保护肾功能6.注意水电解质酸碱平衡。

t****i

让中医诊断一下再看看

s****3

少阴病，胸腹腔水证，治法当麻黄细辛附子合五苓散加减

p****g

这个要讨论什么啊？
很典型的COPD，肺心病，右心衰啊。
治疗：抗感染，氧疗，对症处理。
为什么抗感染治疗还是症状无好转：抗生素耐药？真菌感染？合并肺结核？这些都不像，那么，要警惕肺栓塞。

c****1

初步诊断：1.老慢支急性感染；2.肺气肿；3.双侧胸腔积液；4.心功能衰竭。诊断依据：1.反复咳嗽、咳痰20余年，胸闷气促一月，加重3天。2.20年来每到冬季咳嗽、咳痰，持续3--4个月，1月前因受凉出现咳嗽、咯黄白色粘痰，不易咳出，伴胸闷气促等，有发热最高38.2oC，无寒战。3天前症状加重，并出现心慌、双下肢水肿，有夜间阵发性端坐呼吸，抗感染治疗效果不佳。既往吸烟40年60支/日（已戒烟9年），3.查体：口唇发绀，咽无充血，颈静脉怒张，桶状胸，双肺呼吸音粗，双肺可闻及多个细湿性啰音，左肺甚。肝颈静脉回流征（+），肝区叩痛（+），脾区叩击痛（+），双下肢胫前轻度水肿。4.辅助检查：血常规，尿常规，凝血功能，肝功能，肾功能。结核抗体（+），ESR7mm/h。电解质、血脂全套正常。HIV(-)，大便常规+OB正常。心电图示腹部B超示：1.肝位下移，2.淤血肝，胸部CT示：1.慢支，肺气肿，肺大泡，2.双肺感染，3.两侧胸腔积液，4.纵隔淋巴结肿大。鉴别诊断：1.肺肿瘤；2.肺结核；3.肺心脑病。治疗原则：1.抗感染；2.改善循环，强心利尿，3.增强营养，提高免疫力。
   

秋*月

诊断:慢性支气管炎 慢性阻塞性肺气肿 慢性肺源性心脏病  右心衰 （不除外左心衰）

秋*月

诊断依据：慢支病史，体征 桶状胸  右心肥大  需除外冠心病 结核性胸膜炎

秋*月

辅助检查：动脉血气分析 心脏彩超  胸水生化 常规

秋*月

消炎治疗为主 同时给予强心利尿、解痉、平喘治疗  监测血离子

x****n

学习了各位网友的分析发言，也谈谈我的看法：基本思路：
一、确定系统
呼吸系（咳嗽、咳痰、发热、发绀、夜间阵发性呼吸困难、多年冬季反复慢性呼吸道感染病史、桶状胸、肺部罗音、胸部CT示慢支，肺气肿，肺大泡，双肺感染，两侧胸腔积液，纵隔淋巴结肿大）；
循环系（心慌、心动过速、双下肢水肿、肝颈静脉回流征（+）、心电图示窦性心律，心电轴右偏，右心房肥大，T波II、 III、AVF低平、超声示肝脾淤血）
以上是主要的，还会牵涉到那哪个系统，消化系？肝大应是继发的；内分泌？血糖高不确定是否达到糖尿病标准；血液系，脾大、纵膈淋巴结大，但血常规无血液疾病的指向。


二、确定性质
呼吸系：慢性支气管炎、肺气肿存在
细菌感染，有
结核感染，需排除
恶性肿瘤，需排除
循环系：肺心病、右心衰存在
冠心病？心梗？心绞痛？急性冠脉综合症？有吗？【ECG窦性心律，心电轴右偏，右心房肥大，T波II、 III、AVF低平】+【CKMB 28 u/L，LDH256.4 u/L，肌红蛋白57.2 ug/L，肌钙蛋白0.42 ug/L】可能性不大，无论结果是Tn-T还是Tn-I，心梗都不达标，心电图不支持，缺乏心绞痛病史，缺乏发病的危险因素。
左心功能不全？能找到肺淤血的证据吗？没看到，先不考虑吧。


初步诊断：
1.双侧肺炎
2.双侧胸腔积液
3.慢性阻塞性肺疾病急性发作期
4.肺源性心脏病
5.二型呼吸功能衰竭
6.肺结核，结核性胸膜炎？
7.糖耐量异常？
8.冠心病，无症状性心肌缺血？

q****2

肺心病，鉴别肺ca，肺炎。检查：中心静脉压，心钠鸟肽，心彩超。治疗原则：卧床休息，利尿，控制中心静脉压，抗感染。诊断依据：长期慢性呼吸道病史+液体储留+心脏形态改变+抗生素疗效差，

q****2

抗感染没好转，因为肺淤血啊

l****3

初步诊断：1、COPD急性加重期；2、肺心病；3、冠心病  全心功能不全 ；4、急性心梗？；5、肺癌？
诊断依据：1、患者，男，69岁；2、因“反复咳嗽、咳痰20余年，胸闷气促一月，加重3天”入院；3、查体：T37.8，P106次/分，R26次/分，口唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺呼吸音粗，双肺可闻及多个细湿性啰音，左肺甚，心律106次/分，律齐，腹软，无压痛、反跳痛，肝颈静脉回流征（+），肝浊音界正常，肝脾肋下未触及，肝区叩痛（+），脾区叩击痛（+），墨菲斯征（-），移动性浊音（-），肠鸣音正常。双下肢胫前轻度水肿;4 、辅检：心肌酶：ALT32.3u/L ，AST42.0 u/L，CK76.0 u/L 、CKMB 28 u/L，LDH256.4 u/L，肌红蛋白57.2 ug/L，肌钙蛋白0.42 ug/L；心电图示：1.窦性心律，2.心电轴右偏，3.右心房肥大，4.T波II、 III、AVF低平；腹部B超示：1.肝位下移，2.淤血肝，3.腹水；胸部CT示：1.慢支，肺气肿，肺大泡，2.双肺感染，3.两侧胸腔积液，4.纵隔淋巴结肿大。
治疗：卧床休息，低流量吸氧，抗感染，强心，利尿，扩血管，抗凝，降脂，对症治疗。        

x****n

治疗原则：
基本思路
核心问题1——肺高压
核心问题2——肺炎
乏氧、呼吸衰竭、心慌、咳嗽、咳痰、发热等临床表现都是他们带来的
其他问题——心肌缺血？纵膈淋巴结肿大？胸腔积液？高血糖？肾功能损害？需查明，很可能是继发于上述问题的，不一定是需要紧急解决的问题。
不能解决的问题1——肺气肿、肺大疱、气道重塑
不能解决的问题2——遗传因素，如α1-抗胰蛋白酶缺乏


治疗：
1.降肺高压：
抗感染（适当的抗菌药物）；
扩张支气管（茶碱类、β2受体激动剂、M受体阻断剂等，口服、静脉、雾化）；
支气管抗炎药物（减少气道粘膜渗出，阻断气道重构）；
血管扩张药（似乎还没有适当和可用的，曾试用过硝酸酯类，也试过钙拮抗剂，还很想试西地那非，没敢！）
2.抗菌素治疗：
因属于长期慢性感染，经验选择偏阴性杆菌敏感的，但不能忽视阳性球菌的。甚至要考虑厌氧和霉菌。
3.康复
卧床，下垂下肢，持续低流量吸氧（提倡长期家庭氧疗），训练腹式呼吸（提倡长期训练以腹式呼吸增加肺通气），改善环境禁绝烟雾粉尘和微粒**。
4.其他
a1.抗心衰，要不要用利尿剂？应急时可小剂量使用，肾功显示尿素氮升高、尿酸增高，有肾灌注不足的嫌疑，这个靠多喝水或静脉补液都不能确定疗效，利尿剂发挥作用还得有足够的肾灌注，解决的正道还是降肺高压，打通右循环，否则，水分堆积在静脉系统，肾灌注无法得到改善，利尿也无法达到应有的效果。
a2.抗心衰，要强心注射西地兰或口服***吗？传统上一直反对，因为缺氧情况下更容易发生洋地黄中毒，可是还是看到有人发文介绍西地兰+速尿治疗肺心病、右心衰的经验。希望有人能多谈谈经验。
b.病例没有提供红细胞计数，应该没有继发红细胞增多，凝血机制大体正常，是否要用活血的要具体分析。
c.血糖高，现在不是重点，暂不需治疗。


检查：
血气
肿瘤标记物
心脏彩超

a****a

根据病情分析：
初步诊断：1.慢性支气管炎 急性加重期
                  肺部感染
                  肺气肿
                  肺心病
                  心功能不全
                  心力衰竭
                  心功能IV级                 2、肺癌？
诊断依据：1、主诉：反复咳嗽、咳痰20余年，胸闷气促一月，加重3天
        2、CT：胸腔积液、肺部感染、肺大泡。B超：肝脏淤血。
        3、症状、体征。脾脏压痛：考虑感特性引起，还归咎为肺部感染。
        4、冠心病诊断依据太勉强，心电图下壁异常，考虑肺心病引起心肌肥大，引起的供血不足。没有提供冠心病的发病过程，以及肺部疾患的时间关系，因此，胸闷不考虑冠心病的问题，仍然考虑肺部疾患引起的胸前区不适。
        5、结合抗体不能诊断肺结核，患者年龄大，体质差，可出现假阳性，需要进一步痰/积液培养明确诊断。
        6、没有提供肺部CT影像，是否有肺部高密度影？中央型？周围性？不好判断。
鉴别诊断：1、肺栓塞
治疗：抗感染（痰培养药敏试验，优先选择抗生素，控制感染）、利尿、稳定电解质（电解质紊乱，心衰是很难纠正，只是除了控制感染、利尿外，控制心衰的另一个重要问题），其余的强心、扩血管、雾化等对症支持治疗，视具体病情。
确诊：关于肺癌、结核的这一怀疑诊断，需要进一步检查。肿瘤标记物，痰/胸腔积液/腹水培养结核菌。
         

木****坚

慢支急性发作  COPD  全心衰  诊断依据：1、每年咳嗽咳痰超过3个月，加重3天，2、慢支病史+桶状胸，3、COPD病+夜间端坐呼吸+颈静脉怒张+双下肢水肿+心电图，

达****1

久咳伤肾，导致肾阳虚，扶肾阳，用麻辛四逆二陈汤，此方为吴佩衡先生的精方，专治各种咳嗽，气管炎等多种
肺病。治病必求于本，不论什么方法都不能伤人的正气，就是伤阳气。

老*啊

四诊不全，不过貌似小青龙加石膏汤症状

z****7

诊断 1  COPD急性发作伴肺炎  2  全心衰