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过年的时候有相熟的人 痛风发作，打电话给我问能不能喝点中药。开了五副上中下通用痛风方， 疼痛稍缓解，然双侧跖趾关节、踝关节持续红肿，活动受限。发热，每于午后加重，38℃左右，汗出多。自服秋水仙碱、双氯芬酸钠，上述症状无减轻，并出现 腹痛腹泻。 首先想到的，是桂枝芍药知母汤，因为关节疼痛变形，并有热象。开出处方后，却遭到拒绝。对方略知医理，因正受发热折磨，加之关节红肿热痛，对麻黄、附子这类“热药”深为畏惧。被患者怀疑了，遂去翻书查找前人经验，又上知网翻了翻文献，发现其他人在类似情况下（痛风，关节肿，发热）开出的大多为白虎加桂枝汤，刚好是去掉了病人质疑的那些药。这提示我可能在辨证选方上出了些偏差，同时在抓主证的准确度上，还需要提高。 为理清思路，试做如下分析。
一、桂枝芍药知母汤 《金匾要略·中风厉节病脉证并治第五》：诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。 桂枝芍药知母汤方 桂枝四两 芍药三两 甘草二两 麻黄二两 生姜五两 白术五两 知母四两 防风四两 附子二枚（炮） 上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。 （一）方解（根据刘渡舟《<金匮要略<诠解》文字理解后作图）
（二）辨证思路 1、主要表现 （1）关节剧痛、变形，下肢肿； （2）有热象，但是，疼痛遇寒加重； （3）病程久。 若是这三个现象同时出现，则用桂枝芍药知母汤的机会很大。 2、思路 准确看好病的关键，是准确抓住最主要的证。一系列症状（证）同时出现，必然是对应着某一个固定的原因（病机）。 桂枝芍药知母汤的关键病机，是： - （1）疼痛由风寒湿邪引起。所以虽有热象，疼痛却遇寒加重。故治疗用麻、桂、术、附，以散寒除湿。与治疗热痹（同是有疼痛兼现热象）用四妙类清热利湿的组方思路不同。
（2）病程久（热，羸）。此处的热，是寒湿闭郁的结果，并非在里实热，治疗不用清里热的方法。 如此看来，此处用桂枝芍药知母汤是不合适的。就症状分析，该患者痛风急性发作，湿热蕴结，没有风寒外邪内侵，无需麻、桂、术、附散寒除湿。 分析病机有什么用呢，抓住该方对应的主要表现（或张长恩先生所说的“条件性症状”），理论上该方就可以准确使用。然而： （1）临证时并非单就某一典型症状辨析去选择方剂，彼此相关的一系列症状同时出现才是“证”。然而所谓的“特征症”并非总是那么典型，临证时同时出现的好几个似是而非、彼此相似的症状交错出现，无疑对选方增加了难度。如何能提高方证对应的契合度呢，弄清支持“有时证，用是方”理论的依据或许有帮助。这个依据，大约便是“谨守病机，各司其属”。 （2）在病机相同时可出现众多症状表现，而在以条文以外的症状为主诉时，若病机与该方证相同，也可以用此方，这样就扩大了经方的使用范围。如胡希恕老先生就曾用桂枝芍药知母汤治疗过 银屑病、脉管炎（合桂枝茯苓丸）。
二、白虎加桂枝汤 《金匮要略·疟病脉证治第四》：温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。 白虎加桂枝汤方 知母六两 石膏一斤 甘草二两，炙 粳米二合 桂三两，去皮 上锉，每五钱，水一盏半，煎至八分，去滓，温服，汗出愈。
（一）方解（根据《胡希恕经方传真》及刘渡舟《<金匮要略<诠解》文字理解后作图）
（二）辨证思路 1、主要表现 （1）阳明里热（发热，呕）； （2）关节痛。 有实验研究证明[徐世军, 李磊, 张文生. 基于方证相关理论的治“痹”经方药效学比较研究[J]. 中国中药杂志, 2009, 34(23): 31313-134.]桂枝芍药知母汤具有显著的抗炎和镇痛作用，而白虎加桂枝汤具有较好的拮抗急性炎症的作用,但无明显的镇痛作用。这大概可以从某种程度诠释二者区别，也是为什么这个病案（痛风急性发作，以关节肿、发热而非疼痛为主）应选白虎加桂枝汤的原因。
弄清因由，给患者开白虎加桂枝汤七付，加清热利湿之三妙散。服药后热退，关节红肿症状缓解。原方继服五副，关节肿痛、活动受限症状消失。嘱其忌辛辣，饮食清淡，限制嘌呤摄入，戒烟酒，多饮水。
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发表于 2015-4-6 16:16
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