【专家***】腹腔镜治疗上尿路尿路上皮癌的热点及进展

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    作者：王春喜 芦志华
    上尿路的尿路上皮癌是泌尿外科相对少见的疾病，但是其术后肿瘤复发及进展的风险却比较高。2011年版欧洲泌尿外科指南中指出：目前开放的根治性肾输尿管切除术仍是治疗上尿路尿路上皮癌的标准治疗措施。开放手术有腰、腹部两个切口，手术的创伤较大。因此，腹腔镜下肾盂输尿管癌根治术无论对于泌尿外科医生还是患者都具有很大的吸引力。虽然腹腔镜肾盂输尿管癌根治术具有切口小、出血少、术后疼痛轻、住院时间短的优点，但是腹腔镜手术治疗尿路上皮癌的近、远期治疗效果如何，输尿管远端的处理方式有哪些，都是值得探讨的问题。
    一、腹腔镜治疗上尿路尿路上皮癌的有效性
    尿路上皮癌具有肿瘤细胞易脱落的特点。我们可以推测，在腹腔镜手术过程中，高压的气腹状态可能加重肿瘤的脱落及播散，造成腹腔或腹膜后的种植、膀胱内的种植，甚至是腹腔镜操作通道的种植，进而导致腹腔镜术后更高的肿瘤复发率。同时，气腹的高压状态是否会促使肿瘤细胞发生转移而出现远处器官转移。尤其是对于高分级以及临床分期相对较晚的尿路上皮癌，例如T3、T4期尿路上皮癌，进而可能导致更低的肿瘤特异性生存率及总体生存率。这些问题都是我们担心并需探讨的问题。在目前全世界范围内，腹腔镜下肾盂输尿管癌根治术更多地应用于临床分期较早的患者，其肿瘤治疗的效果令人满意。当然，对于肿瘤分期较晚的患者，腹腔镜手术的难度增加，切缘阳性、肿瘤复发的风险增加。更多的医生还是采用开放手术来处理相对晚期的上尿路尿路上皮癌。
    二、输尿管末端处理方法的多样性腹腔镜肾盂输尿管癌根治术有多种手术方式首先，切除肾脏及上段输尿管的方法包括经腹途径、经后腹腔途径；手术方式有手助腹腔镜、单孔腹腔镜等。然而最具挑战性并且最富有争论的仍是输尿管末端的手术处理方法。输尿管末端是否切除完全与肿瘤复发有密切关系。Hall等（1998年）报道约30%肿瘤复发与输尿管末端未完全切除有关。目前文献中报道的输尿管末端处理方法包括下腹部行开放手术切除输尿管末端、经尿道输尿管开口切除术以及完全腹腔镜下输尿管末端切除术。每种方法各有优缺点，目前尚缺乏大样本的长期的前瞻性随机对照研究来比较不同方法的治疗效果。
    1. 开放手术切除输尿管末端
    在完成腹腔镜肾、中上段输尿管游离后，在下腹部行开放手术切除输尿管末端，手术操作技术与完全开放手术并无二致。该术式始终遵循肿瘤处理原则，将肿瘤播散的可能性降到最低。对于输尿管中下段肿瘤，这种手术方式尤其适合。当然，这种手术方式的缺点在于其创伤较大，并且在闭合膀胱切口的同时有损伤周围组织器官及对侧输尿管开口的可能。
    2. 输尿管套叠翻转切除术
    这种手术的操作方法是术前先将输尿管导管插入患侧输尿管中下段，然后在腹腔镜下游离肾、输尿管上段，在离断输尿管之前将包含有输尿管导管的输尿管中下段牢固结扎，取出肾脏及上段输尿管后，患者取截石位，在膀胱镜直视下拔出输尿管导管，由于输尿管导管与输尿管已牢固结扎，所以在拔出输尿管导管的同时输尿管发生套叠、翻转，之后环形切断输尿管开口处，中下段输尿管则被完整从尿道取出，膀胱内留置导尿管，无需缝合。但是，若同时合并有膀胱肿瘤、输尿管中下段肿瘤，这种手术方式很可能会增加肿瘤在膀胱外以及腹膜后种植的机会。另外，若输尿管与周围组织粘连严重，输尿管无法套叠翻转，则无法完成这种术式，需要在下腹部行开放手术切除残余的输尿管下段。
    3. 经尿道输尿管开口切除术
    这种手术操作的方法是先经尿道切除输尿管开口及壁内段输尿管，直至看到膀胱外的脂肪组织，然后再完成腹腔镜下的肾、输尿管游离。由于输尿管末端已经完全游离，可以仅通过腰部切口将肾输尿管全长完全切除。很显然，这种手术方式的缺点是增加了肿瘤在腹膜后种植的风险，另外，若肿瘤位于输尿管下段，则有可能肿瘤切除不完全，增加局部复发的风险。为降低肿瘤种植及复发的风险，出现了改良术式。2006年Vardi等报道了他们的改良术式，患者取仰卧位，患侧抬高45度，双下肢分开。采用手助腹腔镜的方式，先结扎上段输尿管，然后再游离肾脏及输尿管，同时助手用软性膀胱镜行经尿道的输尿管开口切除术，最后将肾及输尿管全长经手助操作通道取出。膀胱留置导尿管，无需缝合，1周后复查膀胱造影，膀胱已完全愈合。这种手术方式的优势在于患者不用更换**，由于是手助腹腔镜，因此手部更好的触觉对输尿管远端的完整切除也有帮助。其缺点在于软镜切除输尿管末端的操作比较困难。
    4. 膀胱内镜下的输尿管末端结扎及切除术
    Gill等（1999年）最先报道了这种手术方式及相关随访数据。简要概括这种手术方式就是先经尿道在患侧输尿管内留置输尿管导管，之后在输尿管导管的指引下经尿道切除输尿管末端直至露出膀胱周围脂肪组织，然后经耻骨上行膀胱穿刺，置入2mm操作鞘，再经操作鞘置入套扎环，将输尿管末端套扎，然后行后腹腔镜下肾盂输尿管切除术。这种手术方式的优势在于严格遵守了肿瘤治疗的原则，尽早地结扎了输尿管，避免了肿瘤的播散种植。同时在输尿管导管的指引下，在输尿管管腔外完成输尿管末端的切除，减少了输尿管末端肿瘤切除不完全的风险。患者随访2年的数据显示，其切缘阳性率及局部复发率均较低。当然，如果膀胱内同时并有肿瘤的话，就不能采用这种手术方式，否则会增加肿瘤种植的风险。
    5. 腹腔镜下输尿管末端切割闭合术
    这种手术方式其实是开放手术的操作步骤在腔镜下的**，从手术原则上来说没有特别之处。需要讨论的是用来切割闭合输尿管末端的方法。输尿管末端完全游离之后可以使用12mm组织切割闭合器（即EndoGIA）来离断输尿管。但是EndoGIA钉线之间的组织仍然具有活力，这样就导致了切缘阳性率及切缘复发的可能性增加。Martin等在2005年的研究结果恰恰印证了这一点。为避免切缘阳性问题，Tsivian改用Ligasure来离断输尿管末端，并且在2007年报道了他们的随访结果，共13例患者，随访11.6个月未发现局部复发。2006年Nanigian等报道了10例机器人辅助下的腹腔镜肾盂输尿管切除术，其处理输尿管末端的方式为先夹闭输尿管，然后在膀胱顶部打开膀胱，从膀胱内部切除输尿管开口，然后再缝合输尿管开口处及膀胱顶壁。术后随访至6个月时，9例患者没有肿瘤复发的迹象。
    通过以上讨论，我们可知输尿管末端有多种处理方法，但目前并没有随机、对照研究来确定各种处理方法的优劣。Brown等进行了一项回顾性研究，比较了多种输尿管末端处理方法的术中、术后数据。其中3例行开放的输尿管末端切除，16例行经尿道输尿管开口切除，7例采用切割闭合器离断，29例行手助腹腔镜下输尿管末端切除。随访资料显示，经尿道输尿管开口切除的患者手术时间更长，术中出血更多，中转开放手术的例数更多，术后留置导尿管的时间更长。但是手助腹腔镜及采用切割闭合器的两组患者切缘阳性率最高，分别为10%和26%.而其他两组患者无一例切缘阳性。需要指出的是，我们还不能通过这一项研究结果来断定各种手术方式的优劣，正如前面所讲，我们需要前瞻性的对照研究，并且具有较大的样本量才能对这一问题有一个全面客观的评价。