无功能积水肾切除术：手助后腹腔镜优于标准后腹腔镜

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    该研究比较了手助后腹腔镜与标准后腹腔镜切除无功能积水肾的效果与安全性，结论认为：助后腹腔镜切除无功能积水肾保留了标准后腹腔镜创伤小，痛苦少，恢复快的优点，并能缩短手术时间，减少术中出血和术后并发症，降低花费，值得推广。
    研究方法
    回顾分析手助后腹腔镜无功能积水肾切除36例（A组）及标准后腹腔镜无功能积水肾切除53例（B组）的临床资料，就两组手术时间、估计出血量、术后下床活动时间、术后住院天数、住院总天数、恢复工作时间、手术治疗费、总住院费以及并发症发生率等指标进行比较。
    无功能积水肾切除术：手助后腹腔镜优于标准后腹腔镜结果
    A组在手术时间、术中出血量、手术治疗费、总住院费及淋巴漏发生率方面优于B组。而在术后下床活动时间、术后住院天数、恢复工作时间方面，两组没有明显差异。
    讨论
    肾积水其主要原因为泌尿系结石，其次为泌尿系发育畸形。因为肾积水在临床上多呈渐进性病情加重，进展缓慢，故多数患者，在病程的早、中期无明显的临床表现，直到出现明显的肾积水或合并泌尿系感染，临床上出现肾区不适、腰痛等症状时方才就诊。这类患者有很多在就诊时患。肾肾功能已经严重受损，不得不接受肾切除手术。
    自1990年Clayman成功施行腹腔镜肾切除术以来，腹腔镜在泌尿外科的应用日益广泛。特别是经后腹腔途径操作的肾切除术，由于其对腹腔内脏器干扰少，更显示出独特的优势。但标准后腹腔镜手术充气容量小，扩张撕裂后的创面表面毛糙，缺乏标识，术中缺乏立体感及手的触觉，技术难度高，手术时间长，并且缺乏手术切口，不便取出手术标本。手助技术的出现使腹腔镜下的肾切除更为安全、容易。这项技术有助于器官和组织的牵引，辨认解剖标记、协助肾血管和输尿管的分离、可以用手指控制出血，以及协助取出切除的肾脏，尤其适用于体积相对较大的肾脏切除。
    我们在临床手术中发现，巨大积水的肾脏与周围组织常有粘连。在实施标准后腹腔镜肾切除术时，分离肾脏往往耗时较长，出血较多。积水增大的肾脏让腹膜后腔的空间显得更加狭小，操作更加困难。多数情况下，积水的肾脏尚未完全游离时，菲薄的肾皮质即已经破裂，没有张力的肾脏导致游离难度更大。在处理肾蒂时由于粘连较重难于将肾动静脉分开游离，经常需要使用直线切割器处理。此外，由于标准后腹腔镜分离肾蒂较困难，有时也会出现淋巴管的漏扎，导致术后淋巴漏。
    Nakada等在1997年就报道了首例使用充气袖套手助装置完成的肾切除术，Igarashi则在2000年报道了手助后腹腔镜肾切除手术。手助技术由于外科医师手的参与，不但弥补了腹腔镜手术缺乏立体视觉效果的缺点，而且能直接进行一些分离、切开、缝合、打结等精细操作，与我们平时掌握的开放手术技巧类似，可以明显缩短泌尿外科医师的腹腔镜手术学习曲线，使手术变得相对容易，从而缩短手术时间，减少术中出血。在A组患者中，大部分的积水肾脏可以在手的帮助下较快速地完整游离（30/36例）。处理肾蒂也变得简单而确切，仅有1例粘连严重患者使用了直线切割器处理肾动静脉。在后期，我们更是熟练的采用丝线结扎来处理肾动静脉，并不明显延长手术时间。而且患者手术效果良好，无一例发生术后并发症。我们将手助切口控制在5——7厘米，以刚好可以放入术者的手为限，多数情况下仅通过皮肤和肌肉本身的收缩就可以起到封闭腹膜后腔的作用，若有漏气则在切口下缘用布巾钳夹紧，均能获得满意的气腹效果。由于标准后腹腔镜也需要将切口扩大至约5——6厘米以取出切除的肾脏标本，手助后腹腔镜肾切除并不增加患者的创伤。根据本组病例对比分析，手助后腹腔镜积水肾切除术在术后下床活动时间、术后住院天数、住院总天数、恢复工作时间方面等方面与标准后腹腔镜相当，与文献报道结果相似。
    对于巨大无功能积水肾的切除，手助后腹腔镜手术是一个良好的选择。手术时间显著缩短，术中出血明显减少，手术治疗费及总住院费也更为低廉，同时一项长期随访也证实了关于手助后腹腔镜肾切除治疗局限性肾癌能够取得良好的远期预后。而且，手助技术不但缩短了泌尿外科医师的腹腔镜手术学习曲线，还具有更高的安全性，值得推广。