基层急诊（七）----急性脑血管病

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    急性脑血管病，俗称中风（包括脑出血、脑血栓和脑栓塞）是指一组起病急骤的脑部血管循环障碍的疾病，它可以是脑血管突然血栓形成，脑栓塞致缺血性脑梗塞，也可以是脑血管破裂产生脑溢血，常伴有神经系统症状，肢体偏瘫，失语，精神症状，眩晕，共济失调，呛咳，严重者昏迷及死亡，临床上又称脑血管意外，卒中或中风。
    临床表现：急性脑血管病按临床表现及其病理改变可分为：（1）短暂缺血性发作（TIA），（2）脑血管血栓形成或血管栓塞引起的脑梗塞，（3）脑出血，包括脑内出血，蛛网膜下腔出血，硬膜外出血，硬膜下出血，（4）高血压脑病，（5）脑动脉炎，（6）静脉窦和脑静脉血栓形成，（7）外伤引起的脑血管病，（8）新生儿和儿童的脑血管病，（9）原因不明的脑血管疾病。
    确诊要点：
    1.病史  包括有无头晕、头痛、呕吐、视听减退、言语失利、意识不清、突然跌倒、肢体麻木、抽搐发作及瘫痪等。注意询问起病时间、缓急、当时情况（活动或安静时）、进展形式（短暂、持续、加重）、症状一侧或两侧，过去有无类似情况。
    2.一般体检  注意意识状态、呼吸、脉搏、血压、皮肤及眼结膜有无出血点，颞动脉和颈总动脉的触诊和听诊，注意搏动及有无血管杂音，有无心律失常、肺部体征、肝脾肿大等。
    3.神经检查  注意意识状态、精神状态、记忆力、计算力、定向力及言语功能、瞳孔大小、对光反应、眼底病变，合作患者应作视野检查；注意眼球运动及位置，有无同向偏斜；观察中枢性面、舌、肢体瘫痪、感觉障碍、病理反射及脑膜**征、失语症。
    4.检验  血、尿常规，血小板，出血、凝血时间，凝血酶原时间，纤维蛋白原及其他血流变学项目，并根据需要查血沉、血糖、血脂、血钾、血钠、血氯、肝功及尿素氮。
    5.脑脊液检查  怀疑蛛网膜下腔出血或为鉴别脑出血与脑缺血时，可施行腰椎穿刺。测脑脊液压力并送常规、生化测定。
    6.特殊检查  或有条件宜首选脑CT检查，以便及时明确诊断脑出血还是脑梗死；血肿或梗死的位置和范围；若为了解血管狭窄或闭塞的情况，蛛网膜下腔出血的病因，并准备进行介入治疗或手术治疗者，可作脑血管造影或数字减影脑血管造影（DSA），也可作MRI或MRA检查。必要时可行局部脑血流量（rCBF）测定。
    急性脑血管病诊断要点
    —、短暂性脑缺血发作
    1.为短暂的、可逆的、局部的脑血液循环障碍，可反复发作，少者1——2次，多至数十次。多与动脉粥样硬化有关，也可以是脑梗死的前驱症状。
    2.可表现为颈内动脉系统和（或）椎基底动脉系统的症状和体征。
    3.每次发作持续时间通常在数分钟至1h左右，症状和体征应该在24h以内完全消失。
    二、脑卒中
    （一）蛛网膜下腔出血
    主要是指动脉瘤、脑血管畸形或颅内异常血管网症等出血引起。
    1.发病急骤。
    2.常伴剧烈头痛、呕吐。
    3.一般意识清楚或有意识障碍，可伴有精神症状。
    4.多有腋膜**征，少数可伴有脑神经及轻偏瘫等局灶体征。
    5.腰穿脑脊液呈血性。
    6.CT应作为首选检查。
    7.全脑血管造影可帮助明确病因。
    （二）脑出血
    好发部位为壳核、丘脑、尾状核头部、中脑、桥脑、小脑、皮质下白质即脑叶、脑室及其他。主要是高血压性脑出血，也包括其他病因的非外伤性脑内出血。高血压性脑出血的诊断要点如下。
    1.常于体力活动或情绪激动时发病。
    2.发作时常有反复呕吐、头痛和血压升高。
    3.病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶症状。
    4.多有高血压病史。
    5.CT应作为首选检查。
    6.腰穿腑脊液多含血和压力增高（其中20%左右可不含血）。
    （三）脑梗死
    1.动脉粥样硬化性血栓性脑梗死。
    （1）常于安静状态下发病。
    （2）大多数发病时无明显头痛和呕吐。
    （3）发病较缓慢，多逐渐进展或呈阶段性进行，多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等。
    （4）一般发病后1——2d内意识清楚或轻度障碍。
    （5）有颈内动脉系统和（或）椎基底动脉系统症状和体征。
    （6）应作CT或MRI检查。
    （7）腰穿脑脊液一般不应含血。
    2.脑栓塞
    （1）多为急骤发病。
    （2）多数无前驱症状。
    （3）一般意识清楚或有短暂性意识障碍。
    （4）有颈动脉系统和（或）椎基底动脉系统的症状和体征。
    （5）腰穿脑脊液一般不含血，若有红细胞可考虑出血性脑梗死。
    （6）栓子的来源可为心源性或非心源性，也可同时伴有其他脏器、皮肤、粘膜等栓塞症状。
    3.腔隙性梗死
    （1）发病多由于高血压动脉硬化引起，呈急性或亚急性起病。
    （2）多无意识障碍。
    （3）应进行CT或MRI检查，以明确诊断。
    （4）临床表现都不严重，较常见的为纯感觉性卒中、纯运动性轻偏瘫、共济失调性轻偏瘫，构音不全-手笨拙综合征或感觉运动性卒中等。
    （5）腰穿脑脊液无红细胞。
    四、高血压脑病
    有高血压病史，发病时常有明显的血压升高，特别是舒张压，常伴有头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、视**水肿等症状和体征。
    急性脑血管病治疗方案；
    一般处理
    ①保持静卧，避免不必要的检查。维持呼吸道畅通，侧卧防舌后坠，吸痰，间断给氧。分泌物过多及咽喉麻痹者宜及早作气管切开。②维持营养，水和电解质平衡：头二天从静脉补充营养及水分，适当限制钠盐（每天5g左右），2天后鼻饲饮食。③控制高热，体温升高者用冰袋，或乙醇擦浴加风扇，或室温调节，或冬眠疗法等。④防止脑水肿，限制每日摄入液量。颅压增高者用20%甘露醇250ml快速静滴，2——4/d,或甘油果糖500ml静滴，2/d.可合用呋喃苯胺酸（速尿）20——40mg静注。酌用**静滴。⑤调整血压：除原有血压改变需调整外，颅内压增高常使血压增高，酸中毒、感染性休克、过度脱水、心肌病变等常使血压降低，应分别纠正。⑥促进神经功能恢复，防止瘫痪肢体挛缩和畸形：采用理疗、体疗、**疗法，功能锻炼，言语训练等。
    特殊治疗：
    （1）脑出血：①控制脑水肿可用甘露醇，**、速尿或甘油果糖静滴。②应用抗生素预防或控制感染。③控制血压在原有水平。④对症治疗，高热者降温治疗，躁动不安者应用镇静剂，消化道出血者用雷尼替丁、洛赛克或高舒达等。⑤不能进食者静脉补液及电解质或鼻饲饮食。⑥钻颅血肿穿刺抽吸术：适于壳核出血、丘脑出血血肿量较大者。⑦开颅血肿清除术：壳核及脑叶出血血肿量40ml以上，丘脑出血血肿量15ml以上，小脑出血血肿量10——15ml以上，血肿最大直径≥4cm者。
    （2）蛛网膜下腔出血：急性期卧床1个月以上，避免**及过度用力，止血芳酸0.4g——0.6g静滴每日1次，或应用其他抗血纤溶药物，应用甘露醇、**控制脑水肿，应用尼莫地平（尼莫通）防止脑血管痉挛，根据不同病情采取相应治疗。早期行数字减影血管造影，发现脑动脉瘤或脑血管畸形者争取及早手术治疗。
    （3）脑梗死：可根据病情采用下列治疗：①低分子右旋糖酐500ml静滴，1/d,7——10d一疗程。②钙阻滞剂：如尼莫地平、尼莫通、西比灵、尼卡地平及脑益嗪等。③蛇毒抗栓酶：包括去纤酶、精制蝮蛇抗栓酶、东菱克栓酶及溶栓酶等。④溶栓治疗，对超早期病例可动脉或静脉内应用尿激酶进行溶栓治疗。有条件者可考虑行超选择性导管介入治疗。⑤抗凝治疗：如低分子量肝素。⑥其他药物：如己酮可可碱、银杏叶制剂、舒脑宁、脑活素、丹参、川芎、灯盏花素、适脑脉、脑加强、活脑灵、都可喜等可酌情选用。⑦对症治疗。
    （4）短暂脑缺血发作：乙酰水杨酸（0.3g,1/d）、潘生丁（50mg,3/d）、低分子右旋糖酐、手术治疗（如颞浅动脉与大脑中动脉皮质支吻合）等。根据病情亦可考虑抗凝治疗（见第叁篇第二章）。
    建议及预防：
    1、饮食宜清淡。多吃新鲜蔬菜及水产品，如青菜、萝卜、海带、紫菜等，要摄入足够的食物纤维及润肠食物。
    2、宜少食多餐，禁食肥肉及动物内脏，不可吃**性强的葱、辣椒、咖啡等。
    3、少**制糖、蜂蜜、水果糖、糕点等。原则上应以低盐、低脂以及高维生素饮食，并戒烟酒。
    4、重症患者营养饮食调理：
    1）重症或昏迷患者在起病时如有呕吐、消化管出血则应禁食，并从静脉补充营养。
    2）3天后开始鼻饲，起初以米汤、蔗糖为主，每次不超过 250 毫升，每天 4——5 次。在耐受的情况下，可给予混合奶，以增加热能、蛋白质和脂肪，可吃牛奶、米汤、蔗糖、鸡蛋、少量植物油。
    3）对昏迷时间较长，又有并发症者，应供给高热量、高脂肪的混合奶。鼻饲速度要慢些，防止返流进入气管内。
    5、普通患者营养饮食调理：
    1）宜多进食含蛋白质高的鱼类、家禽、瘦肉等，豆类每天不少于30 克。
    2）应尽量少吃含饱和脂肪酸高的肥肉、动物油脂以及动物的内脏等。
    3）含碳水化合物食物以谷类为主，要粗细搭配，品种多样化。
    4）限制食盐的摄入，如使用脱水剂，或是利尿剂，可适当增加摄入量。
    5）为保证获得足够的维生素，每天应供给新鲜蔬菜。
    6）进餐应定时定量，少量多餐，每天 4——5 餐，晚餐应清淡易消化。
    6、轻松、愉快的情绪，能有效地防止高血压病等原发疾病病情的加剧。
    1）遇事不可发怒，注意劳逸结合。早晨空腹上街买菜及锻炼时应先吃些点心，以防止低血糖及脑血栓形成的发生。
    2）天气变化明显，特别是突然变冷会使血管收缩，血压升高，导致病情恶化，应多加衣服保暖。
    3）戒烟忌酒：吸烟及酗酒，会进一步损害心脏功能，增加血液粘稠度，增高血脂，极易诱发中风。
    4）大便通畅：平时应保持大便通畅，不宜在大便时怒张，以免腹压增高，脑血流量急骤上升而发生脑溢血。
    5）体育锻炼：不可整日卧床，卧床久则会使血流减慢而产生缺血性中风，亦不利于中风后机体功能的逐渐恢复。
    7、冬季脑血管病预防的要素：
    1）注意防寒保暖，避免严寒**，特别是寒潮袭来，气温骤降时，要注意及时添加衣服。
    2）坚持体育锻炼，提高耐寒能力。可参加一些力所能及的文体活动。
    3）注意合理饮食。少吃油腻食物，禁忌烟酒，膳食总体上要低盐、低脂肪、低胆固醇，常吃新鲜蔬菜，多食含植物蛋白丰富的豆类制品。
    4）调摄情绪，保持情绪稳定，谨防过度疲劳，切忌狂喜暴怒、忧郁、悲伤、恐惧和受惊。
    5）在医生指导下，坚持经常服药，保持血压稳定。高血压病人服降压药时不可随意停服。另外高血压病人在寒冷季节还要适当地增加降压药物的服用量。
    6）控制危险因素；半年至一年做一次身体检查；不要用保健品代替药物治疗；不要担心服药出现不良反应而擅自停服降血脂等药物。
    7）日常生活小节：醒来时不要立刻离开被褥，请家人将室内变暖和。洗脸、刷牙要用温水。如厕时应穿着暖和。外出时戴手套、帽子、围巾，穿大衣等，注意保暖。先让浴室温度上升后再入浴。

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学习了，谢谢楼主分享。

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肖***2

脑血栓和脑栓塞有什么区别