腹痛诊断思路系列十三一一复杂的过敏性紫癜

冷*

患者:女，25岁。
主诉:间断腹痛8天，加重伴黑便7天、四肢皮下出血3天。
现病史:8天前患者无明显诱因出现腹部不适、腹痛，以上腹部为著，呈持续性钝痛，阵发性加剧，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。无腹泻、发热、腹胀等症状，遂在就近诊所按“胃肠炎”给予输液及口服药物治疗（具体用药不详），症状未见明显减轻。7天前出现黑便，每日1一2次，无里急后重，随来我院诊治，完善检查，腹部彩超未见明显异常。血常规．肾功能正常。电解质：钠134，钾  3、43，给予对症治疗，症状无明显减轻，自行赴省院治疗，给予口服颠茄合剂治疗后症状减轻．未进一步明确诊断。而后上述症状再发，继续附近诊所合予输液治疗（具体用药不详），效果欠佳，3天前患者发现四肢臀部多发皮下出血点，无关节疼痛、发热等症状，为进一步治疗，故来我院，门诊以“过敏性紫癜？”收住我科，发病来，神清，精神差，饮食睡眠欠佳，大便色黑，小便正常。
既往史、婚姻史、月经生育史及家族史:无特殊。
                  体格检查
    体温：36、7脉搏：84次／分  呼吸21次／分血压，137／84mmHg
  发育正常，营养中等，神志清，精神差，自由**，查体合作，四肢及臀部可见多发皮下出血点，全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及，头颅大小正常，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射灵敏，耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，双侧鼻腔对称、通畅，无异常分泌物，各鼻窦区无压痛，口唇无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，口腔粘膜正常，伸舌居中，牙龈无红肿，扁桃体无肿大，咽部无充血水肿，颈软，无抵抗，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，胸廓对称，胸骨无压痛，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动正常，未触及震颤，心界大小正常，心律：84次／分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹平软，未见肠形及蠕动波，上腹部有压痛，无反跳痛及肌紧张，脾肋下未触及，胆囊未触及明显异常，墨菲氏征（一），双肾未触及，腹部叩诊呈鼓音，双肾区叩击痛阴性，肠鸣音正常。**及外生殖器未查，脊柱及四肢发育正常无畸形，双下肢无水肿，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。
初步诊断：过敏性紫癜混合型。

这是一个确诊病例。但在住院三天前皮疹未显现之前，经村、县、省三级医院，均未能明确诊断，可谓费尽周折。从中也得出一个教训，腹痛伴消化道出血的病人，需要多关心关节痛、皮疹及肾功能，谨防漏诊过敏性紫癜。

血*通

感谢冷哥的奉献精彩病例，过敏性紫癜只见过一例，后来去医院确诊，住了几天院就好！腹型的过敏性紫癜，如果皮肤没出现典型的皮疹确实很难诊断，有时候真气死老医生，所以作为医生诊病时一定要仔细体格检查，诊断的错与对就在此。
提醒冷哥标题癫字要改为癜。
--------------------
此消息发自Android版诊疗助手

l***1

{MOD}，学习了。

王*利

谢谢分享，学习了。

阿**哥

      {MOD}！正如冷老师所言：对于腹痛伴下消化道出血的患者，需要多关心关节痛、皮疹及肾功能，谨防漏诊过敏性紫癜。

      临床上急性腹痛的患者，根据急性腹痛的病因考虑：1.腹腔脏器病变引起的腹痛；2. 腹腔外脏器或全身性疾病引起的腹痛。在临床诊疗中，通过医技检查、治疗后，症状无好转且无法用腹腔脏器病变引起的腹痛来解释的，需考虑腹腔外脏器或全身性病变引起的急性腹痛。常见的有：1）胸部疾病：如急性心肌梗塞、急性心包炎、大叶性肺炎、胸膜炎；2）变态反应性疾病：如腹型紫癜和腹型风湿热；3）中毒及代谢性疾病：包括慢性铅中毒、糖尿病酮症酸中毒、血紫质病、低钙血症和低钠血症等；4）急性溶血；5）腹型癫痫；6）神经官能症等。结合患者的伴随症状体征多能作出初步诊断，然后作相关检查及诊断性治疗等。

      所以在临床诊疗中，我们在注意主要症状的同时，要特别注意伴随症状

t****g

肚内不明问家母，肚外不明问度娘