[分享] 肝硬化细菌感染

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    1 抗生素治疗
    早期诊断和及时、适当的抗生素治疗是肝硬化细菌感染管理的关键，而延迟、不适当的治疗可增加病死率。初始、经验性抗生素使用的选择应该基于感染类型，严重程度和（社区、院内和医疗保健相关的）感染源以及当地抗生素耐药的流行病学。一般而言，二代头孢菌素仍是治疗社区获得性感染的最佳治疗方法。相比之下，院内和医疗相关性感染的经验性抗生素应该根据当地多重耐药细菌的流行病学采取个体化治疗。经验性抗生素治疗失败般是由于不恰当的初始治疗多重耐药细菌感染和抗生素合理治疗的延迟。对能识别病原微生物（约50%）的病例，应选用窄谱抗生素，从而减少耐药发生的可能性。除SBP的患者疗程至少为5d外，肝硬化患者抗菌药物的疗程尚未明确。SBP患者，抗生素应答定义为腹水多核细胞数下降≥25%,并应在初始诊断后的48h行腹腔穿刺评估。不应答的患者，应更换抗生素。
    2 静脉滴注白蛋白
    无休克的肝硬化腹膜炎患者，可用头孢噻肟治疗。一项开放、随机的临床试验显示，20%的白蛋白静脉注射可减少肾衰竭的发生，并将病死率从29%降至10%.白蛋白改善血流动力学的机制与它的渗透性、免疫调节、抗氧化和稳定内皮的功能相关。死亡风险低（总胆红素<4mg和肌酐<1mg）的患者，并没有观察到这种效应。在最近一项随机试验中非选择性的给无腹膜炎肝硬化患者应用白蛋白与总体存活率改善并无相关，但在调整了其他预测因素后，白蛋白的应用是生存率的***预测因子。目前正计划进行大样本试验验证。
    3 重度脓毒症和感染性休克的管理
    迄今，由于肝硬化患者数据的缺乏，目前应遵循针对普通人群所定义的指南。尽管肝硬化重度脓毒症和感染性休克的患者，其治疗目标尚未定义，但推荐快速（6h内）程序复苏脓毒症所致的低灌注（即中心静脉压8-12mmHg、尿量≥0.5ml/h、上腔静脉或混合静脉血氧饱和度分别为70%或65%）和使升高的乳酸水平恢复正常。针对这些患者人群的平均动脉压的理想治疗目标尚未进行研究，然而，动脉正升至接近患者的基线水平（如果已知）似乎是合理的，如果基线水平未知，应至少不低于65mmHg.补液治疗（晶体液和白蛋白）和升压药在维持肝硬化患者血流动力学平衡方面尚不明确，严格监测患者对补液的反应（如静息状态下脉搏压和每搏输出量的变化）对避免容量超负荷、周围水肿和腹腔间隔室综合征是必要的。
    目前指南仅推荐，对升压药无应答的普通感染性休克患者应用冲击剂量的类固醇激素。但在肝硬化患者中的数据缺乏且存在争议。针对此问题，目前欧洲正着手一项大样本、随机、双对照试验。
    结论与展望
    肝硬化患者感染的发生是肝硬化进展的关键步骤。肠道微生态失调、细菌易位增加和肝硬化相关的免疫失调起了重要作用。未来的主要研究工作是模型的建立和识别高风险人群的标志物，以及探讨与预防策略相关的机制。反复感染的肝硬化患者终末器官衰竭和死亡的风险更高。未来的研究应尽力解析维持免疫功能、减少终末器官衰竭的相关机制和策略的制订。肝硬化感染的诊断很困难，由于合并SIRS,疾病本身的影响导致缺乏有效的标志物，从而导致感染的延迟诊断。建立早期诊断的标志物将有助于减少感染的发生率和病死率。多重耐药菌的感染由于免疫监视的降低和广谱抗生素使用不当而不断增加。检测新方法的使用将限制广谱抗生素的使用并可能降低多重耐药感染的发生。预防性抗生素的良好选择和非抗生素治疗策略的发展将成为改善患者结局的关键。感染急性期管理和白蛋白的应用在SBP的患者已取得了很好的疗效，对于其他感染尚须研究。总之，仍有不少悬而未决的问题须要不断探讨。