【优秀病例展示活动】—（原创）15—原来这次还真不关痛风的事！

雅*

患者老年男性，70岁，退休工人

患者入院时非我接诊，经治疗4天后未见明显好转，才发现原来还真不考虑是痛风的原因。病历为我后来详细追问病史后书写。当时病人一来就说痛风又发了，接诊医师未经详细询问，又是原来的老一套。后面经我追问，患者这个情况还真与原来十几年的痛风发的时候不一样。后来讨论才觉得这次可能不是痛风了。所以有的时候看病不能老是单纯靠直觉，而是要明察秋毫啊！

后建议患者至上一级医院行彩超检查。不知道爱友对诊断是否有异议，欢迎讨论，或者给出其他鉴别诊断。方便大家一起学习，我回头再回访患者，确定确诊情况。

主诉：右侧踝部肿痛不适10余年，出现右足肿胀不适1月                                                         

现病史：患者10+年前无明显诱因出现右侧踝部疼痛，疼痛呈阵发隐痛型。白天较夜间加剧，无头痛、头晕，无发热、畏寒。疼痛反复发作，曾到多处治疗，具体治疗方案不详，好转后再次复发。1月前无明显诱因发现右足肿胀不适，晨起时好转，站立活动后肿胀加剧。有胀不适感，疼痛感不明显。无明显红热。为求治疗，遂来我院。自患病来，精神稍差，进少量食，大小便正常。                                                     

既往史：既往有痛风病史10余年，否认“肝炎”“结核”等传染病史，无手术及重大外伤史，无输血史，无药敏史，预防接种史不详。                                                         

个人史：生于原籍，未曾久居外地，无疫水接触史，平素在家，生活规律，喝酒，一天一杯，余无不良嗜好。                                                      

婚育史：适龄结婚，爱人及子女均体健                                                         

家族史：无特殊性遗传病史                                                         

         体           格            检            查         

T  36.7 ℃    P  80次/min    R 20次 /min    BP120/80mmHg         

    发育正常,营养中等,神志清楚,体检合作。全身皮肤巩膜未见黄染。浅表淋巴结不肿大，头颅五官无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无流脓，鼻翼无煽动，唇无发绀，咽稍红，双扁桃体无肿大。颈软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。双胸廓对称无畸形，呼吸运动自如，双侧语音震颤相等，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧约0.5cm处，触无震颤。心律80次/min，律齐。各瓣音区无杂音，无心包摩擦音。腹部平坦，柔软，腹壁无静脉曲线，胃肠蠕动波，全腹无压痛，无反跳痛，未触及包块。肋下肝脾未扪及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音隐性。肠鸣音不亢进，胃区无振水声，未闻及血管杂音。外生殖器正常，**无外痔及瘘管。脊柱、四肢详见专科。生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况：脊柱生理曲度存在，棘突无压痛。四肢外观无畸形，活动自如。右足部肿胀明显，水肿为凹陷性。无明显压痛。痛温触觉稍减退。

辅助检查：缺                                                  

  入院诊断：1、痛风 2、原发性下肢深静脉瓣膜功能不全？

下面为图片和化验单。

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l***1

{MOD}，学习了。

冷*

雅融细心。详细问诊及体检成了关键。不过，从照片上看整个右下肢较左侧明显粗大、饱满，可看到一条外露但无明显曲张的浅静脉。诊断深静脉疾病应无问题，主要考虑瓣膜问题，不排除深静脉血栓。彩超一下就完全明白了。

D***x

原发性下肢深静脉瓣膜功能不全应该没问题，还有一些问题，为何患者血象很高？以中性粒为主；而且伴有轻度贫血？

a****生

同意冷丁老师的分析意见！痛风患者多表现为典型发作常于深夜因关节痛而惊醒，疼痛进行性加剧，在12小时左右达高峰，呈撕裂样、刀割样或咬噬样，难以忍受。受累关节及周围组织红、肿、热、痛和功能受限。多于数天或2周内自行缓解。首次发作多侵犯单关节，部分以上发生在第一跖趾关节，在以后的病程中，部分患者累及该部位。其次为足背、足跟、踝、膝、腕和肘等关节，肩、髋、脊柱和颞颌等关节少受累，可同时累及多个关节，表现为多关节炎。本例特点与之不符。患者有轻度贫血，血象高，且CRP增高，血糖偏高，也应注意其它情况，目前，不排除2型糖尿病可能。是否与糖尿病相关，应进一步追查。

c****3

痛风往往夜间疼痛发作较多，此例是白天发作；晨起时好转，站立后加重，考虑静脉瓣问题可能性较大，至于静脉栓塞不太像；白细胞明显增高，并且贫血血糖高，看是否有感染灶或者血液型疾病，不过这个年龄血液型疾病发病率不高。

k****r

感谢您提供病例讨论。
感谢您参与病例活动。
提醒雅融老师，活动即将结束，应该在活动结束前对本病例进行一个总结。
以便后期进行评奖、评分。

雅*

kangjing_dr 发表于 2015-3-11 00:18
感谢您提供病例讨论。
感谢您参与病例活动。
提醒雅融老师，活动即将结束，应该在活动结束前对本病例进行 ...

唉！前天打电话，结果发现***被接诊医生写错了，现在无法联系到了。