本帖最后由 阿松哥哥 于 2015-3-6 17:11 编辑
1.病史:1)男性患者,40岁。2)既往体健,无高血压、冠心病、糖尿病等病史,无胆囊炎等类似发作史。3)起病情况:凌晨无明显诱因突发较剧烈的右上腹痛。4)腹痛部位:右上腹。5)腹痛性质、程度:持续***痛,疼痛较剧烈。6)腹痛有无放射:无。7)腹痛伴随症状:伴轻度腹胀,无恶心、呕吐、大汗、发热、黄疸等症,不伴胸痛、胸闷、心悸等症。 2.体查:BP150/100mmHg,体态稍胖,腹软、稍隆,右上腹墨菲氏区明显压痛(拒按),反跳痛不明显(阴阳性),右肾区轻微叩击痛,肠鸣音稍弱。 3.辅助检查:彩超示胆囊不大,壁不厚、光滑,肝胆管系不扩张;胰腺不大;阑尾无异常;肠道积气;脂肪肝。 进一步尚需做的检查有: 1.完善相关实验室检查:血、尿、大便常规及血液生化检查,血清总胆红素及血、尿淀粉酶,血清转氨酶等; 2.胸部、腹部X线检查,心电图,肾脏B超等,必要时行胸腹部CT和MRI检查。 可能的疾病是什么? 试分析如下:1.胆囊炎:虽然患者既往无类似发作史,彩超示胆囊不大,壁不厚、光滑,肝胆管系不扩张但根据持续***痛、右上腹墨菲氏区明显压痛(拒按)、反跳痛不明显(阴阳性)等体征,胆囊炎的诊断似不能完全排除,需实验室检查协诊。 2.胆道蛔虫病:胆道蛔虫症的腹痛多位于剑突下的中上腹,呈阵发性钻顶样剧烈绞痛,一般疼痛持续数分钟能缓解,患者多辗转反侧、坐卧不安、大汗淋漓,常伴有恶心、呕吐、或干呕,呕吐物为胃内容物和胆汁。结合体查及辅助检查该患者可排除。 3.急性胃、十二指肠溃疡穿孔:急性胃、十二指肠溃疡穿孔的患者既往多有溃疡病史,常伴恶心、呕吐,患者常出现面色苍白、冷汗、肢体发冷、脉细、血压下降等休克症状,多有全腹压痛、反跳痛及放散性疼痛等体征,该患者虽体征不符,但也不能完全排除(考虑较小穿孔)。需作相关检查协诊。 4.右下肺炎:无相关体征需作胸部X线检查协诊。 5.右下胸膜炎:无相关体征需作胸部X线检查协诊。 6.右肾结石:右肾区轻微叩击痛,需行肾脏B超协诊。 7.局限性腹膜炎:虽患者余腹区无压痛,但肠鸣音减弱,待排。 8.高血压病:无高血压病史,体查BP150/100mmHg,需排除其他因素引起的一过性高血压。 综合以上该患者可能性较高的疾病是:急性胆囊炎?急性十二指肠溃疡穿孔?右肾结石?高血压病? |