白血病

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急性白血病
　　白血病是起源于造血干细胞的恶性疾病，白血病细胞无分化成熟能力，不断增殖且有很强的存活能力，可侵犯正常骨髓及髓外器官。按起病的缓急可分为急、慢性白血病。临床上常将白血病分为急性淋巴细胞白血病、急性非淋巴细胞白血病、慢性粒细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病。
　　FAB分型：
　　ALL分为三个亚型。
　　（1）L1型：以小细胞为主，大小一致。
　　（2）L2型：以大细胞为主，大小不一。
　　（3）L3型：以大细胞为主，大小均一，胞质内有许多空泡。
　　ANLL分为八个亚型
　　（1）M0（急性髓细胞白血病微分化型）
　　（2）M1（急性粒细胞白血病未分化型）
　　（3）M2（急性粒细胞白血病部分分化型）
　　（4）M3（急性早幼粒细胞白血病）：骨髓中以早幼粒细胞为主≥30%。
　　（5）M4（急性粒一单核细胞白血病）：骨髓原始粒细胞占30%～80%，单核细胞＞20%。
　　（6）M5（急性单核细胞白血病）：骨髓中各阶段单核细胞在非红系细胞中≥80%。
　　（7）M6（急性红白血病）
　　（8）M7（急性巨核细胞白血病）

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临床表现
　　起病急缓不一，急者常以高热、感染、出血为主要表现，缓慢者以贫血、皮肤紫癜、拔牙后出血起病。
　　1.贫血常为首发表现，进行性加重。
　　2.发热白血病本身虽然可以发热，但是较高发热往往提示有继发感染。
　　3.出血M3易并发DIC而出现全身广泛性出血。颅内出血是常见死亡原因。
　　4.器官和组织浸润
　　最具特征性的体征——胸骨中下段压痛
　　淋巴结合肝脾大、睾丸浸润多见于ALL
　　中枢神经系统白血病（CNS-L）多见于ALL
　　粒细胞肉瘤（绿色瘤）常见于粒细胞白血病
　　齿龈和皮肤浸润以M4和M5多见
　　                              
　　实验室检查
　　血象白细胞可升高、正常或降低。超过100×109/L，称为高白细胞性白血病；有的白细胞计数正常或减少，低者可低于1.0×109/L，称为白细胞不增多性白血病。外周血分类幼稚细胞增多。常伴有不同程度的正常细胞性贫血和血小板减少。
　　骨髓象 骨髓增生活跃或极度活跃，原始细胞占非红系细胞≥30%，可出现裂孔现象。少数患者呈低增生性白血病。白血病性原始细胞常有形态异常，Auer小体见于ANLL。
　　

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细胞化学染色在分型中的意义
　　（1）过氧化物酶（POX）：AML（+～+++） ，ALL（-），急性单核细胞白血病（-～+）。
　　（2）糖原（PAS）反应：AML（-）或（+）；ALL（+）；急性单核细胞白血病（M5）（-）或（+）。
　　（3）非特异性酯酶（NSE）：AML（-）或（+），不被NaF抑制。M5（+），被NaF抑制。
　　白血病常见的染色体和基因特异改变

    

类型

      

染色体改变

      

基因改变

  
    

M2

      

t（8；21）（q22；q22）

      

AML1/ETO

  
    

M3

      

t（15；17）（q22；q21）

      

PML/RARa，RARa/PML

  
    

M4Eo

      

Inv/del（16）（q22）

      

CBFβ/MYH11

  
    

M5

      

T/del（11）（q23）

      

MLL/ENL

  
    

L3（B～ALL）

      

t（8；14）（q24；q32）

      

MYC与IgH并列

  
    

ALL（5%～20%）

      

t（9；22）（q34；q11）

      

Bcr/abl，m-bcr/abl

  

　　诊断鉴别诊断

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诊断鉴别诊断
　　根据临床表现、血象和骨髓象特点，白血病诊断不难，应与以下疾病鉴别：
　　1.骨髓增生异常综合征（MDS）：MDS突出表现为病态造血；骨髓中原始细胞需＜20%。
　　2.急性再障：三系减少，但白血病可出现胸骨压痛，肝、脾、淋巴结肿大；再障患者外周血NAP升高。
　　治疗

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治疗
　　1.一般治疗防止感染、纠正贫血、控制出血。
　　2.化疗原则 早期、联合、足量、分阶段（诱导缓解、巩固强化、维持治疗）。
　　完全缓解（CR）指白血病症状、体征消失，血象和骨髓象基本正常。其标准是：①骨髓象：原始细胞≤5%，红系、巨核系正常。②血象：Hb≥100g/L（男性），或≥90g/L（女性和儿童），WBC正常，中性粒细胞绝对值≥1.5×109/L，PLT≥100 ×109/L，外周血白细胞分类中无白血病细胞。③相关的症状及体征消失。
　　3.常用化疗方案
　　（1）ALL：VP（长春新碱、**），VDP（VP+柔红霉素）或VDLP（VDP+左旋门冬酰胺酶）。
　　（2）ANLL：标准诱导缓解方案为DA（柔红霉素+阿糖胞苷），此外还有HA（三尖杉酯碱+阿糖胞苷）。M3（APL）使用全反式维甲酸和（或）砷剂治疗。
　　4.中枢神经系统白血病：甲氨蝶呤鞘内注射。
　　5.骨髓移植
　　药物副作用
　　长春新碱—末梢神经炎
　　左旋门冬酰胺酶—肝功能损害、胰腺炎
　　柔红霉素—心脏毒性
　　环磷酰胺——出血性膀胱炎
　　M3—早幼粒—DIC—POX（+）—全反式维甲酸
　　M5—单核—牙龈—NSE（+），被NaF抑制—DA/HA
　　ALL—淋巴结—Auer小体（-）、PAS（+）—VP
　　ALL—中枢—甲氨蝶呤鞘内注射
　　男性，42岁。发热、齿龈与鼻腔出血伴黑便1周。查体：皮肤黏膜散在淤点和大片淤斑，胸骨下段明显压痛，血红蛋白70g/L，白细胞7.0×109/L，血小板24×109/L，骨髓增生明显活跃，早幼粒细胞80%，细胞较大，不规则，胞浆内有大小不等的颗粒，有的重叠于细胞核上，并可见成堆棒状小体，过氧化酶染色强阳性。
　　该病例临床诊断为：
　　A.急性单核细胞性白血病
　　B.急性红白血病
　　C.急性早幼粒性白血病
　　D.急性淋巴细胞性白血病
　　E.急性粒细胞性白血病

　　                              [答疑编号700437020101]

    

                

       
          

【答案】C

       
      
    

  

　　患者出血的主要原因是：
　　A.异常早幼粒细胞浸润血管壁
　　B.血小板减少
　　C.血小板减少伴功能异常
　　D.凝血因子缺乏
　　E.DIC

　　 [答疑编号700437020102]

    

                

       
          

【答案】E

       
      
    

  

　　首选的治疗方案是：
　　A.小剂量阿糖胞苷
　　B.柔红霉素+阿糖胞苷
　　C.DA方案+小剂量肝素
　　D.高三尖杉酯碱+阿糖胞苷
　　E.全反式维甲酸+肝素

　　 [答疑编号700437020103]

    

                

       
          

【答案】E

       
      

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男性，17岁。发热、皮肤紫癜、齿龈肿胀1个月，皮肤散在紫癜，胸骨压痛明显，白细胞42.0×109/L，分类可见原始细胞，非特异性酯酶染色强阳性，能被NaF抑制，过氧化物酶染色弱阳性。最可能的诊断
　　A.急性单核细胞性白血病
　　B.急性粒细胞白血病
　　C.急性淋巴细胞白血病
　　D.类白血病反应
　　E.淋巴瘤

　　                              [答疑编号700437020104]

    

                

       
          

【正确答案】A

       
      
    

  

　　女性，27岁，发热，鼻出血7天，牙龈增生似海绵状，胸骨压痛明显，血红蛋白60g/L，白细胞42×109/L，血小板20×109/L，骨髓，原始细胞0.9，POX（-），PAS阳性呈粗颗粒状，非特异性酯酶阴性，血清溶菌酶正常。
　　最可能的诊断为
　　A.急性粒细胞白血病
　　B.急性早幼粒细胞白血病
　　C.急性单核细胞白血病
　　D.急性淋巴细胞白血病
　　E.急性红白血病

　　 [答疑编号700437020105]

    

                

       
          

【答案】D

       
      
    

  

　　该患者在治疗过程中出现了头痛、恶心、呕吐，脑脊液检查发现白血病细胞浸润，此时最佳治疗方案为：
　　A.小剂量阿糖胞苷
　　B.柔红霉素+阿糖胞苷
　　C.鞘内注射甲氨蝶呤
　　D.高三尖杉酯碱+阿糖胞苷
　　E.全反式维甲酸+肝素

　　 [答疑编号700437020106]

    

                

       
          

【答案】C

       
      
    

  

　　慢性粒细胞白血病
　　临床表现
　　临床表现各年龄都可发病，以中年最多，男性略多于女性，起病隐袭，进展慢；肝脾大以脾大最突出，可呈巨脾。经过1～4年慢性期，逐步转化为急变期；约60%在转成急变期前，存在一加速期。
　　临床分期
　　（1）慢性期：病情稳定，血或骨髓细胞中原始细胞＜10%。
　　（2）加速期：发热，体重下降，脾进行性肿大，逐渐出现贫血和出血。嗜碱性粒细胞增高＞20%，血或骨髓细胞中原始细胞＞10%而未达到急变期标准。
　　（3）急变期：临床表现同急性白血病。骨髓中原始细胞或原淋+幼淋＞20%，一般为 30%～80%；外周血中原粒+早幼粒＞30%，骨髓中原粒+早幼粒＞50%；出现髓外原始细胞浸润。慢粒急变多数为急粒变。
　　实验室检查
　　1.血象白细胞显著增高，常＞20×109/L，血象以中性中晚幼和杆状粒细胞居多。
　　2.骨髓象 骨髓增生明显至极度活跃，粒细胞明显增高，以中性中晚幼和杆状粒细胞居多。
　　3.中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）活性减低。
　　4.Ph染色体 90%以上患者有Ph染色体，形成bcr/abl融合基因。
　　诊断
　　诊断不明原因脾大，血及骨髓中粒系或中晚幼粒明显升高，伴嗜酸、嗜碱性粒细胞升高，外周血NAP（-），骨髓细胞Ph（+）或bcr/abl融合基因阳性（+）可作出诊断。
　　鉴别诊断
　　1.类白血病反应常：并发于严重感染、恶性肿瘤。脾大不如慢粒显著。血WBC增加，红细胞、血小板大多正常。NAP增强，Ph染色体阴性。
　　2.其他骨髓增生性疾病：真性红细胞增多症以红系增多为主，原发性血小板增多症以巨核细胞、血小板增多为主。NAP增强，Ph染色体阴性。
　　治疗　　
　　1.化学治疗羟基脲，为慢性期常用化疗药物。
　　2.干扰素α（INF-α）
　　3.小剂量HA的联合化疗对加速期疗效较好。
　　4.骨髓移植是目前根治慢粒最有效的方法
　　慢粒—脾大—费城（Ph）染色体—羟基脲
　　男性，38岁，1个月来乏力，食欲差，左上腹胀痛。查体：肝肋下3cm，脾肋下10cm，血红蛋白70g/L，白细胞260×109/L，血小板210×109/L，白细胞分类：中幼粒及晚幼粒细胞为主，中性粒细胞碱性磷酸酶活性减低，Ph染色体阳性。
　　最可能的诊断是：
　　A.急性髓细胞白血病
　　B.慢性淋巴细胞白血病
　　C.恶性淋巴瘤
　　D.急性淋巴细胞白血病
　　E.慢性粒细胞白血病

　　 [答疑编号700437020107]

    

                

       
          

【答案】E

       
      
    

  

　　该患者首选治疗是：
　　A.羟基脲
　　B.三代头孢
　　C.脾切除
　　D.DA方案
　　E.保肝治疗

【答案】A

h****b

z****n

dingjianxun2013 发表于 2015-3-1 23:54
男性，17岁。发热、皮肤紫癜、齿龈肿胀1个月，皮肤散在紫癜，胸骨压痛明显，白细胞42.0×109/L，分类可见原 ...

很好的资料，谢谢分享~

b****g

谢谢楼主，麻烦帮我个忙，我朋友的孩子10岁刚查出来白血病，哪里可以做骨髓移植？怎么才能找到合适的配型呢？有捷径没有？
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g****g

谢谢，学习！

d****3

这个嘛去协和吧那里的技术雄厚，先看看父母的配型

语*斋

学习了，谢谢分享。

f****7

dingjianxun2013 发表于 2015-3-17 18:47
这个嘛去协和吧那里的技术雄厚，先看看父母的配型

你这有点误导患者了，首先在北京协和并不是血液病的首选，儿童肯定去北京儿童医院，其次北大人民医院也很厉害
儿童白血病要看是髓性还是淋巴性，儿童急淋化疗效果很好的，不一定要做移植
骨髓移植配型如果采用父母的，只能做到半相合，相比较而言还是全相合的成功率更高。全相合主要来源是同胞兄弟姐妹，当然在计划生育盛行的今天不容易做到，骨髓库纯靠运气，最后才会考虑父母供髓

z****n

dingjianxun2013 发表于 2015-3-1 23:31
临床表现
　　起病急缓不一，急者常以高热、感染、出血为主要表现，缓慢者以贫血、皮肤紫癜、拔牙后出血起 ...

很好的资料，谢谢分享~

岳*杰

学习了。谢谢分享