【优秀病例展示活动】（原创）08—— 胸闷、心悸伴低热半月余（答案在9楼！）

a****生

突然而至的胸闷心悸，伴随而来的奇怪低热，一向健康的他，究竟遇到了什么威胁健康的新问题？

一般情况：患者，男，37岁，农民。
主诉：胸闷、心悸伴发热半月余。
现病史：缘于半月前在劳动中突然出现胸闷、心悸，伴大汗，并呕吐1次，呕吐物为胃内容物，无意识障碍，无抽风发作，被家人发现后送往当地医院就诊，发现心脏有杂音，被告知患心脏病。由于平素无症状，患者坚决否认自己有心脏问题。未予特殊处理，要求出院。次日，出现发热，体温37.5°C，无咳嗽流涕，无畏寒、寒颤，自觉轻度乏力，不伴其他自觉症状。但轻度活动后仍感胸闷、心悸，自行按“感冒”服药治疗5天。体温时有发生，一般在37.5°C~38.2°C之间。再到当地医院复诊。以“发热原因待查”留住观察。查血常规、尿常规、粪便常规、肝肾功无明显异常，心肌酶谱无异常；甲状腺功能不能查。心电图示窦性心动过速，伴轻度ST-T改变；心脏B超：未发现明显异常；胸透：双肺纹理稍粗。住院期间患者仍时有发热，一般在38.5°以下。活动后感胸闷、心悸，住院10天，因诊断不明、疑诊甲亢，辗转来诊，门诊以“发热待查：亚急性心内膜炎？”收住入院。
既往史：平素健康，否认心脏病史；无高血压、糖尿病史；无甲状腺疾病史；无风湿热、关节痛史；无结核病史及其密切接触史。无其他用药史，发病前无心悸、恶心和呕吐等不适史。
个人史及家族史无特殊。
入院查体：T37.1°C，P110bpm，R22bpm，BP131/83 mmHg，急性病容，神志清楚，精神不振，表情焦虑，自动**，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、无出血点（斑），无皮下结节或皮疹，浅表淋巴结无肿大。眼睑无浮肿，眼裂无增大，巩膜无黄染，眼球不突出，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常，口角无疱疹，口唇无紫绀，口腔无溃疡，咽部无充血，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，双侧呼吸运动均等，双肺呼吸音清晰。心律110次/min，律整，心音有力，胸骨左缘3、4肋间可闻及4/6级表浅而粗糙的连续性杂音，胸骨右缘第二肋间可闻及鸥鸣音，向右颈部放射，P2亢进，腹部平软，肝脾肋下未触及，全服无压痛及包块，肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形，未见杵状指（趾）**及外生殖器无异常。神经系统检查无异常。
辅助检查：三大常规：(-);肝肾功及生化无异常；甲功无异常；血培养未回；ECG：窦性心律，ST-T改变，不正常心电图。心脏彩超待查。
讨论问题：
1.患者突发胸闷、心悸的原因是什么？后来的发热如何解释？
2.本例有心脏杂音伴发热，发热难以消退是否提示有感染可能？能否诊断亚急性感染性心内膜炎？

冷*

该病人的心血管疾病提示强烈。注意这段体征描述“心音有力，胸骨左缘3、4肋间可闻及4/6级表浅而粗糙的连续性杂音，胸骨右缘第二肋间可闻及鸥鸣音，向右颈部放射，P2亢进”。活脱脱主动脉瓣关闭不全。还是那句话，做来的？37岁，既往体健，本次急性发病，初步不考虑慢性病。所以，风湿性不考虑；梅毒呢？应该说从年龄上及既往无胸闷、心悸等症状上看，不考虑该病，毕竟该病的病史较长，而症状亦逐渐进展，但万事有例外，并且，若梅毒侵犯主动脉瓣的同时，再引起冠脉口狭窄，更或者主动脉炎基础上又再出个瘤或者夹层，从而导致心功能受损，左室衰竭，那问题就严重了。
至于发热，是不也与梅毒有关。

z****7

该病人半月前在劳动中突然出现胸闷、心悸，伴大汗，胸骨左缘3、4肋间可闻及4/6级表浅而粗糙的连续性杂音，胸骨右缘第二肋间可闻及鸥鸣音，向右颈部放射，ECG：窦性心律，ST-T改变，不正常心电图。现在活动后感胸闷、心悸，自觉轻度乏力。提示血管疾病：  应考虑急性心肌炎、急性心内膜炎、或心绞痛

s****1

学习中！顶一个！楼主之后患者如何诊断的，治疗过程能否大概说下，让我们小辈的张张见识！

龙*手

期待正确的答案分析，本例题可以好好分析

c****8

中国的优秀医生都在这里啊

a****生

公布答案了：成人先天性心脏病合并主动脉右冠状窦瘤破裂。
首先感谢各位老师的关注与精彩讨论！
入院后行心脏彩超，结果如下：AO3.72cm，LA4.22cm，RV1.96cm，IVS1.02cm，LV5.82cm，LVPW0.98cm
左房左室增大，余房室内径正常。升主动脉增宽，房室间隔连续完整，主动脉右冠状窦呈瘤样向右室面膨出，基底部宽约0.89cm，其上见一破裂口约0.47cm，左室各段心肌回声、厚度、动度未见异常，其它瓣膜回声、形态、开启未见异常。
CDFI：主动脉右冠窦瘤破入右室处见连续的左→右分流信号，速宽0.47cm分流束经三尖瓣根前下方入右室。主动脉瓣、三尖瓣均探及少量反流信号。
结论：主动脉右冠状窦瘤破裂破入右室。
确诊后立即请心外科会诊，同意转外科手术治疗。

问题讨论

1.患者突发胸闷、心悸的原因是什么？后来的发热如何解释？
患者突发胸闷、心悸的原因可能系劳动中突然发生的主动脉右冠状窦瘤破裂。后来的发热考虑非感染性发热。具备非感染性发热的下列特点：
①热程长达半月多，热程越长，可能性越大。
②长期发热一般情况好，无明显中毒症状。
③无痛性多部位淋巴结肿大、肝脾肿大。
2.本例有心脏杂音伴发热，发热难以消退是否提示有感染可能？能否诊断亚急性感染性心内膜炎？
本例有心脏杂音伴发热，发热难以消退不能提示有感染可能。亚急性感染性心内膜炎常发生于风湿性心脏瓣膜病，室间隔缺损，动脉导管未闭等心脏病的基础上，原无心脏病者也可发生。其病程经过6周以上，可迁延数月，甚至1～2年。通常由毒力较弱的细菌引起。主要表现为低中度发热、进行性贫血、乏力、盗汗、肝脾肿大、杵状指(趾)，可出现血管栓塞现象，本例成人先天性心脏病既往无症状，发热继发于冠状窦瘤破裂之后，考虑与无菌性组织损伤及坏死产物释放内源性致热源通过血一脑脊液屏障直接作用于体温调节中枢的体温调定点(setpoint)，使调定点(温阈)上升，从而导致发热。本例手术后发热停止也说明了这点。所以，不能诊断亚急性感染性心内膜炎。

a****生

小结：
先天性主动脉窦瘤及其破裂，是一种比较少见的先天性心脏病，占心内直视手术的1.2%～2%。主动脉窦瘤破裂的病因主要分为3个方面：左冠状动脉窦，起自左冠状动脉窦的窦瘤很少见;右冠状动脉窦，主动脉窦瘤患者常伴有其他心血管畸形，如室间隔缺损、主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭等;肺动脉瓣下型室间隔缺损使主动脉瓣失去瓣下支持而向下脱垂所致，使瓣叶脱垂和关闭不全。本例未发现其它心血管畸形，窦瘤未破时一般无症状。是早期未发现的主要原因！
大部分患者均在主动脉窦瘤破裂时出现症状，症状的突然发生多见于剧烈劳动、抬举重物或用力过度时，但也可发生于平静状态下。典型的病例是在既往健康的情况下突然发生剧烈胸痛、心悸、呼吸困难，甚至急性心力衰竭，数小时后，或经休息，胸痛、气急等症状可能缓解，逐渐转为心悸、气促、易疲乏等慢性症状;患者还可能丧失劳动能力。如破口小，则症状较轻，如破口大于0.5cm，本例已达0.47cm，非常危险，所幸转外科及时治疗，病况转危为安！
主动脉窦瘤破裂的典型体征为胸骨左缘第3、4肋间粗糙而响亮的连续性杂音(Ⅳ～Ⅴ级)，伴有粗的震颤，肺动脉瓣第二心音亢进。典型的杂音为连续性的，伴有收缩期或舒张期增强，但也可有双期杂音。少数病例只有收缩期杂音或只有舒张期杂音。
诊断标准
　　1.多于活动后突然出现胸痛、心悸、气急，重者可出现心力衰竭。
　　2.胸骨左缘第3～4肋间可闻及连续性机器样杂音或收缩期和舒张期双期杂音，细震颤表浅，有水冲脉和在大血管区出现枪击音。
　　3.胸部X线检查见心影增大、肺纹理增加。
　　4.心电图可出现左心室高电压或双室肥厚。
　　5.二维超声心动图检查可发现主动脉窦瘤及其破口的部位及大小。彩色多普勒可显示从主动脉向心腔内分流。
　　6.右心导管检查时在右心房或右心室水平有左向右分流。
　　7.主动脉造影可显示窦瘤破入心腔的部位和分流量大小。

主动脉窦瘤破裂不论破口大小与分流量大小，均应尽早手术。无合并心脏畸形且较小的未破主动脉窦瘤，不必手术。术前应给予充分的强心、利尿和血管扩张药物。主动脉窦瘤修复术，通常经所破入心腔切口。合并主动脉瓣关闭不全，则应加用主动脉根部切口予以检查和修复。

k****r

这个病例学习了。
本病例更是要我们快速判断病情。

a****生

非常感谢各位老师的关注，感谢你们的鼓励！