腹痛诊断思维系列之十一 外伤性腹痛

冷*

患者:男，52岁。
主诉:多发性外伤后头晕、下腹部疼痛1小时余。
现病史:一小时前被人打伤头部及右下腹，伤后自感头晕，无逆行性健忘、意识障碍等症状；伴右下腹部疼痛，为持续性钝痛，伴恶心呕吐．里急后重感，呕吐物为胃内容物，不含胆汁，无血尿、血便等症状，为求诊治急来我院。受伤以来，患者神志清，精神差，饮食未进，大小便未排。
既往史:有左侧腹股沟疝史。否认高血压、冠心病及糖尿病史。
个人史、婚育及家族史:无异常。
               体格检查
  体温：360℃脉搏：80次／分呼吸；21次／分血压：102/80mmHg
  发育正常，营养一般，神志清醒，自由**。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形．巩膜无黄染，睑结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆直径约2mm，对光反射灵敏；鼻未见异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，牙龈无出血，扁桃体不大，咽部无充血水肿，声音洪亮，颈软．无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称无畸形，胸骨挤压试验阴性；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音；心尖波动不能明示，叩诊心界不大，心律80次／分，律齐，各瓣膜听诊区各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，右下腹压痛阳性，伴反跳痛及肌紧张，未见肠形及蠕动波；肝脾肋下未触及，肠鸣音弱，肝，肾叩击痛阴性，肝浊音界缩小，左侧腹股沟部可见一约3X3Cm肿物．质软，无压痛，可还纳入腹腔；**与直肠及生殖器无明显异常，脊柱及四肢发育正常无畸形，神经系统检查无异常。

1、该病人的发病特点是什么？
2、外伤性腹痛诊断思路是什么？
3、进一步检查？可能是什么情况？

g****b

1、发病特点：患者右上腹局部压痛及反跳痛、腹肌紧考虑有腹膜**征，恶心呕吐．里急后重感为胃肠道反应症状。
2、外伤性腹痛的诊疗思路：考虑外力所致的易损伤脏器，肝脾等实质脏器的破裂，肠道的挫伤，肠系膜血管的挫伤，可有外力直接挤压肠管至脊柱引起外伤性挫伤及穿孔。
3、进一步检查：肝胆胰脾肾彩超判断有脏器破裂及腹腔积液，腹部平片找横隔下游离气体判断有无外伤性穿孔。腹腔诊断性穿刺有无不凝血，监测血压及血常规，必要时剖腹探查。

k****1

肝胆胰脾超声，放射透视排除下穿孔。就知道这一丁丁点
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a****生

一、病例特点：1.男，52岁，有明确的外伤史；2.右下腹部持续性钝痛，伴恶心呕吐．里急后重感，呕吐物为胃内容物，不含胆汁，无血尿、血便等症状；3.查体见：右下腹压痛阳性，伴反跳痛及肌紧张；肝浊音界缩小。
二、腹痛的诊断
遵循“定性、定位、定因” 及对征候群“一元 化” 解释原则，不要过分依赖复杂的检查。萨顿法则
---->的含义是在临床诊断过程中，医生首先得搞清楚“病灶”在那儿，即一个诊断的最关键的是什么，怎么样才能以最便捷、最省力地去获得这个证据。结合楼主提供的信息：本例应锁定在腹部闭合性损伤范围内，且以腹部肠管损伤（小破裂口可能被肠系膜包绕）可能性最大。当然，本例有复合外伤，还应想到肠道应激性溃疡破裂穿孔的可能性。
三、选择必要的辅助检查：腹腔穿刺术应做首选。腹透、腹部B超、心电图、脑电图、头颅CT，必要时可作肠镜或腹腔镜检查，协助诊断。

冷*

该例属外伤性腹痛。病史有缺陷，应详细写明使用何物、作用力度及部位，使临床能有的放矢地进行体检及医技检查。譬如，腰部要考虑肾破裂，上腹要考虑肝、脾，下腹要考虑膀胱。但本例局部表现很突出，诊断起来相对容易一些。
外科行腹腔诊断性穿刺，抽出含肠内容物液体，上腹部CT结果示：膈下游离气体。闭合性腹部损伤患者，出现局限性腹膜**症，影像学检查示膈下游离气体，考虑消化道破裂可能。
全麻下行经腹腔镜探查：腹腔内有消化道脓性内容物约300m1，吸净消化道内容物后探查肝．胆、胃、结肠未见明显异常，自回盲部向近端行全小肠探查，探查可见距回盲部近端约50Cm处系膜对侧缘回肠可见一长约1、5Cm破裂孔，边缘不规则，无活动性出血，肠系膜未见明显损伤及血肿，遂行肠破裂修补术。
诊断:回肠破裂。

谱**干

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