【优秀病例展示活动】（原创）12——令人迷茫的病例：精彩分析在3楼！答案已发在7楼！

a****生

令人迷茫的病例：纷至沓来的腹痛、腹胀与腹泻

一般资料：患者，女，34岁，工人。
主诉：腹痛、腹胀1月，腹泻10余天。
现病史：缘于1月前无明显诱因地出现上腹部疼痛不适，呈阵发性隐痛，数分钟至数小时不等。与**无关，与进食关系不明确。病初无腹泻、大便无脓血，排便无里急后重感。亦无发热，无反酸、嗳气，无厌食油腻食物，伴腹胀、纳差但体重不减。入院10天前出现大便变稀，有时呈水样或黏液样，平均每日1-2次，多时4-5次。仍无发热，无呕吐，无脓血便。但腹胀逐渐加重，腹围变大，自诉病后在当地检查除发现中量腹水外，未发现其他异常，自行口服过强的松曾使腹胀症状有所减轻；因诊断不清，去某市医院就诊。医生予以停用，并告知不能乱用强的松治疗。血常规示“Hb134g/L，WBC11.26X109/L ，N26.5%，L17.3%，M3.2%，E52.1%，PLT406X109/L，Ec 6.32X109/L；B超：腹部大量腹水。肝、胆、胰、脾、肾、心脏及妇科均无异常；腹水常规：李凡他+，镜检：红细胞++，白细胞+++，腹水嗜酸粒细胞占92%，间皮细胞、淋巴细胞8%。腹水2次未找到抗酸杆菌，2次未找到癌细胞。腹水培养无菌生长。”经积极对症处理，腹水有所减轻，因诊断困难，建议转省级医院进一步诊治。发病以来，自诉体重增加2斤。
既往健康，月经规律，夫妻关系好，4月前带环妊娠，流产1次。家族史无特殊。
入院查体：T37°C，P76bpm，R18bpm，BP110/80mmHg。急性病容，神志清，精神倦怠，平卧位，查体合作。皮肤黏膜无苍白，无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头面颈无异常，气管居中，心肺（-）。腹部膨隆，腹壁静脉不显露，肝脾触诊不满意，腹水征（+），肠鸣音活跃。双下肢轻度浮肿。妇科检查无异常。
辅助检查：血常规：Hb127g/L，WBC12.69X109/L,N23.2%,L18.7%,PLT316X109/L;hs-CRP:4.0mg/l；尿常规：（-）；大便常规：稀便，镜检：（-），潜血（-）；腹水常规：黄色浑浊。李凡他弱阳性。有核细胞计数4750X106/L，单核18%，多核82%，腹水葡萄糖5.93mmol/L，Cl113.2mmol/L，蛋白19.90g/L，腹水查到大量成熟嗜酸粒细胞，未查到癌细胞；免疫系列：ENA、ANA均（-）；IgG9.42g/L，IgA1.24g/L，IgM 1.15g/L；甲状腺功能：T3、T4、TSH无异常；各种肝炎标志物（-）；结核抗体（-）；多种肿瘤标志物蛋白芯片检测：除CA12577.5ku/L(＜35.00ku/L)外，其它CA199、CA142、CA153、NSE、CEA、β-HCG、AFP、PSA、HGH等均未见异常。B超：中等量腹水，腹内及盆腔脏器未见异常；肠镜检查未发现明显异常；全腹部CT扫描结果：肝脏大小形态正常，密度均匀，未见局灶性密度异常，肝内血管走行正常，肝内外胆管无扩张，脾无肿大，密度均匀，胆囊不大，未见明显阳性结石，胰腺大小形态及密度正常，双侧肾脏对称，大小形态正常，未见局灶性密度异常，腹膜后未见肿大淋巴结，盆腔内膀胱充盈良好，壁光滑无增厚，局部直肠壁稍厚，盆腔内未见明显肿块及明显肿大淋巴结。胸部正侧位片：（-）；电子胃镜检查：胃底十二指肠血管未见曲张，提示慢性浅表性胃炎。
请讨论以下问题：
1.腹水合并腹泻的可能原因有哪些？
2.根据以上提供的信息，本例最可能的诊断？如何治疗？

a****生

忽然想起了学生时代老师常常在课堂上说的一句成语：不能“丢了西瓜，抓了芝麻”。这几天，翻阅前几年在上级医院进修时的整理病案，突然发现，对于本例来说，“抓了西瓜，落了芝麻”又如何？虽然时隔多年，时至今日，接诊的情景仍历历在目。这个病例，既有患者的质疑：“大夫，人家说喝水都长肉，我不敢喝水，生怕病情会加重，您看，这几天，我这样腹泻，可腹部还是胀得象鼓样。为什么我身体里有这么多讨厌的水呢？”也有我们基层医生的无奈：激素不是万能的，有很多疾病对激素治疗都能暂时缓解病情，但治标不治本呀！限于医院条件，诊断起来不是一件容易的事。该病案之“迷”在腹水的消长；而之“茫”缘于腹泻的突至... ...
有感于此，今日重新做一梳理，与大家分享讨论，以资交流！

冷*

病例特点:
一、女，34岁，工人；
二、临床表现:慢性腹痛、腹胀，腹泻十天；
三、体征:腹水征，双下肢轻度浮肿；
四、血象中，白细胞偏高，嗜酸粒细胞比例过高；腹水常规：李凡他+，镜检：红细胞++，白细胞+++，腹水嗜酸粒细胞占92%，间皮细胞、淋巴细胞8%。腹水2次未找到抗酸杆菌，2次未找到癌细胞。腹水培养无菌生长。
CA125稍高，指导意义不强，暂不分析。全腹CT仅见:局部直肠壁稍厚；胃镜示:慢性胃炎。

分析病史。中年女性，以轻度腹痛发病，伴渐进性腹水，无明显消耗性体质，双下肢轻度浮肿（该体征可用腹水下的低营养、低蛋白解释）。另外，尚有一个奇特且不容忽视的现象需要引起注意一一血象及腹水中嗜酸粒细胞异常增高。
产生腹水的病因，很多比较常见的有心血管病、肝脏病、腹膜病、肾脏病、营养障碍病等。
心，慢性充血性右心衰；心包炎。因肠道淤血亦可致腹泻。但病人无既往史，且肝、脾等无淤血肿大，彩超检查也无异常，可以排除；
肝。乙肝、肝硬化、肝衰，布卡氏、肝静脉阻塞综合征，这些问题也以腹水为主，可伴腹泻，但腹泻轻而不规律，且肝超声及肝功能需明显异常，也可排。而下腔静脉栓塞有明显的下肢及腹壁水肿，腹壁静脉曲张，也可排除；
肾。肾炎、肾病。可排
营养，低蛋白血症；可有，但很明显不是主要因素；
甲减。甲功正常，可排；
腹膜炎、胰腺炎、腹膜间皮瘤；这几个有可能，特别是结核性腹膜炎，需重点排除。不过难以解释嗜酸性的问题。

回到诊断，其实血象及腹水常规的检查已经非常明确，只不过太少见，大家不敢想罢了。
嗜酸性粒细胞性腹膜炎、肠炎。
证据:1、血及腹水中大量嗜酸性粒细胞；2、腹水、腹泻；3、直肠壁增厚；4、激素治疗有效。

阿**哥

    同意冷老师的分析！根据该患者起病后多次检查肝、胆、胰、脾、肾、心脏及妇科均无异常，血、腹水中嗜酸性粒细胞高。本例最可能的诊断：嗜酸性胃肠炎。    嗜酸性胃肠炎是以胃肠组织中嗜酸性粒细胞异常浸润为特征的胃肠道疾病。其临床表现多样，胃肠道是其常累及的部位，除常见的以粘膜病变为主的病例表现为腹痛、腹泻、呕吐等消化道症状外，以肌层或浆膜病变者尚可表现为幽门梗阻、肠梗阻或肢体水肿及腹水等。诊断标准：1.有消化道症状；2.病理证实胃肠道一处或多处组织中有嗜酸性粒细胞浸润；3.无胃肠道以外多器官嗜酸性粒细胞浸润，并除外其他引起嗜酸性粒细胞浸润的疾病，如寄生虫感染（蛔虫、血吸虫病等）或肠外疾病（如脉管炎、肿瘤、过敏性失调等）的情况下胃肠道在嗜酸性粒细胞渗入的组织学证明。
    治疗方面：1.去除过敏原；2.对症处理，包括解痉、止痛及纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱等；3.肾上腺皮质激素治疗；4.手术治疗。

d****1

腹水合并腹泻的有肝硬化，肝癌，肝炎，右心衰，尿毒症，
诊断嗜酸性粒细胞增多征，诊断依据1腹痛、腹胀1月，腹泻10余天    2  Hb134g/L，WBC11.26X109/L ，N26.5%，L17.3%，M3.2%，E52.1%，PLT406X109/L，Ec 6.32X109/L   3；腹水常规：黄色浑浊。李凡他弱阳性。有核细胞计数4750X106/L，单核18%，多核82%，腹水葡萄糖5.93mmol/L，Cl113.2mmol/L，蛋白19.90g/L，腹水查到大量成熟嗜酸粒细胞，未查到癌细胞；免疫系列：ENA、ANA均（-）；IgG9.42g/L，IgA1.24g/L，IgM 1.15g/L；甲状腺功能：T3、T4、TSH无异常；各种肝炎标志物（-）；结核抗体（-）  治疗 糖皮质激素和免疫抑制剂

a****生

记住每一份路过的温暖



人生是一个不断行走的过程。

所以，我们注定在路上。

在路上历练，在路上成长，在路上欣赏风景，亦或成为风景。

在行走中，我们努力在捕捉瞬间的美好，把握心颤的细节，记住倏忽的笑脸…..所有这一切，尽管常常只是路过的我们，但最后总能成为亲切的怀念。




选自：云水心_新浪博客

a****生

析病例，解迷茫

首先，非常感谢三位老师的精彩分析与解答！真是英雄所见略同。非常欣慰看到这个结果。
现在，让我们沿着患者就诊的足迹，关注临床细节  梳理一下本例诊断思路：

一、知识层次是挡在诊断面前的第一条防线

患者为中年女性，主要症状为腹痛、腹胀1月，腹泻10余天，既往带环妊娠于4月前流产1次。当地医师发现中量腹水，此时，血液检查的异常并没引起重视。主要的精力花在了腹水的鉴别诊断上。初步考虑腹水原因待查。查来查去，基本排除了常见的心肝肾胰妇科疾病所致的腹水。进而推测是否为甲减所致的腹水，患者虽无确切甲状腺疾病史，亦不存在引起继发性甲减的垂体性因素。继发性(垂体性)甲减较少见，是由垂体疾病使TSH分泌减少引起的，如垂体肿瘤，席汉(sheehan)综合征，非肿瘤性选择性TSH缺乏，卒中，垂体手术或脑垂体部位放射治疗以后引起因素，且腹水常规检查为渗出性腹水，已初步排除漏出液或血性腹水所致的一系列疾病。值得一提的是：患者自行口服强的松曾使腹胀减轻（腹水消长）的细节，尽管如此，在抓到了“西瓜”（腹水）之后，对于一些细枝蔓节（芝麻）仍疑惑多多！尚不能除外结缔组织疾病，结核病，血液系统疾病等众多因素所致的腹水。

二、掌握资料不全是拦在诊断面前的拦路虎

为了弄清腹水病因，当地医师心有余而力不足。只好转到某家市级医院。在市级医院先后查了甲功、肿瘤标志物、完善了基层医院不能检查的项目。血液及腹水中嗜酸粒细胞增多引起了注意。嗜酸性粒细胞增多病因众多，应与下列疾病作鉴别：
　　1.继发性周围血嗜酸粒细胞增多症　如过敏；钩虫、血吸虫、绦虫、囊类圆线虫所致的寄生虫病；化学药物；霍奇金病；包囊虫病等。各有其临床表现。
　　2.胃肠道癌肿与恶性淋巴瘤　也可有周围血嗜酸粒细胞增高，但属继发性，应有癌肿与淋巴瘤的其他表现。
　　3.嗜酸性肉芽肿　主要发生于胃和大肠、小肠呈局限性肿块，病理组织检查为嗜酸性肉芽肿混于结缔组织基质中。过敏史少见，周围血中粒细胞数及嗜酸粒细胞常不增加。
　　4．嗜酸粒细胞增多症　除周围血嗜酸粒细胞增高外，病变不仅累及肠道，还广泛累及其他实质器官，如脑、心、肺、肾等，其病程短、预后差，常在短期内死亡。因此，如有明显的胃肠道以外器官受累的临床表现，应考虑本症。
凡此种种，诊断思路越来越集中到了腹水、嗜酸粒细胞增多这些线索。但患者腹泻的突至又怎样解释呢？

三、抓“一明一暗”两条线索，初步筛选病因

本例激素治疗有效的腹水是贯穿始终的一条线索：是明线；嗜酸性粒细胞增高是与诊断密切相关的另一条线索：是暗线。嗜酸粒细胞增多症根据所累及的组织器官不同，嗜酸性粒细胞增多症常以不同的疾病名称描述。主要有：嗜酸性粒细胞肺炎（肺嗜酸性粒细胞浸润，PIE）、嗜酸性粒细胞胃肠炎、嗜酸性粒细胞肉芽肿血管炎（Churg-Strauss综合征）、嗜酸性粒细胞性心内膜炎、嗜酸性粒细胞性肌痛综合征等。鉴于患者有明显的胃肠道症状而无胃肠道以外器官受累的临床表现考虑嗜酸性粒细胞胃肠炎。但该病腹水少见，且CA125增高不好解释。仍需排除早期盆腔肿瘤（绝大多数为卵巢纤维瘤）的可能性；而且根据诊断标准，目前诊断依据不足。最终，诊断还是不十分明确。也许，这就是某市级医院转院的主要原因。

四、真深入才能让诊断不迷茫

该病案之“迷”在腹水的消长；而之“茫”缘于腹泻的突至... ...        

　归根结底，对疾病的认识，是一个循序渐进的过程。嗜酸性胃肠炎在一般教科书中没有提到，是原因不明的少见病，可能为过敏或免疫机制参与。诊断标准：①进食特殊食物后出现胃肠道症状和体征；②外周血嗜酸粒细胞增多；③病理组织学证明胃肠道有嗜酸粒细胞增多或浸润。嗜酸粒细胞胃肠炎的临床表现取决于胃肠壁受累的部位和程度。
临床上可出现腹痛或不适、恶心、呕吐、肠梗阻、腹水等表现。根据嗜酸粒细胞的浸润程度分为3型。①黏膜型：最常见，主要为胃肠道黏膜层充血、水肿、糜烂，绝大多数以腹痛为首发症状，约50%的患者有食物不耐受、过敏史或过敏家族史。②肌层型：较少见，典型症状为幽门或小肠梗阻，出现痉挛性腹痛和呕吐，少有食物不耐受或过敏史。③浆膜型：罕见，可见浆膜增厚，并累及肠系膜淋巴结，引起腹膜炎、腹水。以上3型可单独或混合出现。外周血和骨髓嗜酸粒细胞增高是嗜酸粒细胞胃肠炎的特点，外周血嗜酸粒细胞增高是诊断的主要线索。嗜酸粒细胞胃肠炎缺乏特异的内镜表现，病理活组织检查是确诊的主要方法，可见嗜酸粒细胞浸润。病变常呈灶性分布，故应在胃肠道的正常和病变黏膜多处活组织检查，每个高倍镜视野中嗜酸粒细胞计数>20个即有助于诊断。

至此，“嗜酸性粒细胞胃肠炎”豁然跃于纸上。下一步跟上辅查，诊断水到渠成。

五、问题讨论

1.腹水合并腹泻的可能原因有哪些？

肝脏疾病：暴发性肝衰竭、肝硬化、肝脏肿瘤；肝血管疾病：肝静脉阻塞综合征、肝小静脉闭塞病、门静脉血栓形成、下腔静脉阻塞综合征；腹膜疾病：腹膜的炎症（如渗出性结核性腹膜炎结核性腹膜炎、胰源性腹水、肺吸虫病性腹膜炎、播散性系统性红斑狼疮并发腹膜炎、胆固醇性腹膜炎、肉芽肿性腹膜炎、 嗜酸性粒细胞性腹膜炎等）、腹膜肿瘤；肾脏病：慢性肾炎肾病型及肾病综合征可出现大量的腹水 腹水为漏出液 临床上有高度水肿 大量蛋白尿低蛋白血症及高胆固醇血症等 ，一般诊断不难；营养障碍性疾病；其他原因：如甲状腺功能减退、梅格斯（meigs）综合征【本病具有盆腔肿瘤（绝大多数为卵巢纤维瘤）腹水与胸水三大特征， 腹水常为渗出液， 可误诊为结核性腹膜炎、 腹膜癌等病 ，确诊为本病后， 手术治疗效果良好 】、遗传性血管性水肿(hereditary angioedema,HAE)等。

2.根据以上提供的信息，本例最可能的诊断？如何治疗？

详见下楼有关内容。

a****生

嗜酸性胃肠炎大起底

嗜酸粒细胞性胃肠炎亦称嗜酸性胃肠炎(eosinophilicgastroenteritis，EG)，该病罕见，自Kaijser1937年首次报道以来，文献中不到300例。其人群的发病率很难确定，根具有限的资料显示，本病主要发生在20～30岁的青年人当中，但老年人和儿童也可发病；男性和女性的发病率比例约为2：1。近年随检查手段和认识水平的提高，报道数量有所上升，嗜酸性胃肠炎Ⅰ型多见于30～50岁，病程呈慢性经过，周期性发作和自发性缓解， 但部分患者症状持续存在，病程最长者可达32年。80%有胃肠道症状，表现为上腹部痉挛疼痛，伴恶心、呕吐、腹泻等症状，半数患者可有其他过敏性疾患，如过敏性鼻炎、哮喘等。黏膜受累严重者可致上消化道出血、腹泻、吸收不良、肠道蛋白损失、缺铁、体重减轻等。肌层受累明显可致幽门梗阻或肠梗阻，并出现相应的症状和体征，有时被误诊为Crohn病或肿瘤，浆膜受累者可有含大量嗜酸性粒细胞的腹水（称嗜酸性腹水）或胸水发生。腹水一般为渗出性。本例符合上述特点，属于Ⅰ型。Ⅱ型40～60岁多见，本型胃病史较长，起病急，可有上腹部痉挛性疼痛伴恶心、呕吐。合并消化性溃疡者多见，溃疡大，直径常在3cm以上，多位于胃窦部，形态不规则。

嗜酸粒细胞性胃肠炎的病因不甚明确，一般认为是对外源性或内源性过敏原的变态反应所致。

食物过敏引起嗜酸粒细胞性胃肠炎的机制可能为：①由于病灶中存在大量嗜酸粒细胞浸润，有人认为食物过敏原与胃肠道敏感组织接触后，在胃肠壁发生抗原抗体反应，由于嗜酸粒细胞表面有C3受体，吸引嗜酸粒细胞进入抗原-抗体复合物沉积的部位；②有认为系由于淋巴细胞衍生的嗜酸性趋化因子(ECF)吸引嗜酸粒细胞所致；③为胃肠组织中肥大细胞通过Fc受体与食物抗原引起的IgE抗体相结合后，再遇相应的抗原，促使肥大细胞脱颗粒，释放组胺、ECF和缓激肽等物质，ECF可吸引嗜酸粒细胞，组胺进一步加强其趋化性。有人则持相反意见，认为：①并非每个患者都有过敏史；②有些人在控制可疑过敏食物的摄入后，并不能使其胃肠道症状缓解；③血清IgE水平仅在少数病例中增高，其他免疫指标如IgG、补体、淋巴细胞计数等均未见异常。

本病缺乏特异的临床表现，常以腹痛、恶心、呕吐等起病，多呈现慢性、反复性和自发性缓解的特点。
　　Ⅰ型：多见于30～50岁。半数有过敏性疾病病史和接触过敏原病史，80％患者有胃肠遭症状，主要表现为上腹部痉挛性疼痛，伴恶心、呕吐、发热，发作无明显规律性，可能与某些食物有关，用抗酸解痉药不能缓解，但可自行缓解。根据侵犯的部位不同，其表现也不尽相同，黏膜受累严重可出现上消化道出血、腹泻、吸收不良、肠道蛋白丢失、缺铁、体重减轻等症状；肌层受累明显可致幽门梗阻或肠梗阻，并出现相应的症状和体征；浆膜层受累及可表现为腹水，腹水一般为渗出性，含有大量嗜酸性细胞。
　　Ⅱ型：多见于40～60岁，男女发病率无明显差别。本型病史较长，起病急，主要症状为上腹部痉挛性疼痛、恶心、呕吐。合并有消化性溃疡者多见，患者过敏史不明显，外周血象仅少数有嗜酸粒细胞增多。类息肉者，上消化道出血可为惟一症状。病变近幽门者可致幽门梗阻。病变位于直肠时，可因肿物形成，肠壁增厚、水肿导致功能紊乱而发生肠套叠或梗阻。发生在回肠部位者，发病急骤，可因右下腹痛、压痛、反跳痛或局部肌肉紧张而误诊为急性阑尾炎。

目前采用Leinbach诊断标准：（1）外周血嗜酸粒细胞增多；（2）接触致敏原后导致胃肠道症状与体征出现；（3）组织学发现胃肠道有嗜酸粒细胞增多或浸润。也可采用Tailey标准【(1)存在胃肠道症状。(2)活检病理显示从食管到结肠的胃肠道有1个或1个以上部位的嗜酸性粒细胞浸润，或有放射学结肠异常伴周围嗜酸性粒细胞增多。(3)除外寄生虫感染和胃肠道以外嗜酸性粒细胞增多的疾病，如结缔组织病、嗜酸性粒细胞增多症、克罗恩病、淋巴瘤、原发性淀粉样变性Menetrieri病等。】本病胃肠道表现缺乏特异性，故既往过敏史，外周血（腹水或活组织检查）嗜酸粒细胞增多很重要，结合胃肠道X线钡餐、内镜可作出诊断。早期诊断方面，凡有难以解释的胃肠道症状，个人或家族中有过敏性疾患史，或因食物、药物诱发加重胃肠道症状及体征，同时外周血嗜酸粒细胞增多者，应考虑本病的可能。血中发现嗜酸性粒细胞增多，内镜检查病变明显充血、水肿，活检发现多块标本有较多的嗜酸细胞浸润，避免与致敏原接触、用糖皮质激素治疗可使症状缓解时，可考虑嗜酸性胃肠炎的诊断。

本病的治疗原则是去除过敏原，抑制变态反应。一是积极寻找并排除致敏的物质。对以黏膜病变为主者排除有关致敏食物或药物后，腹痛和腹泻迅速改善。二是使用肾上腺皮质激素。肾上腺皮质激素有良好的治疗效果，可使病情缓解，多数患者用药后1～2周内症状改善，复发时用药仍有效。适用于弥漫型、手术后复发和腹水为主的患者。急性期可给强的松30～40mg，每日1次，应用2周，见效后逐渐减量，维持剂量为每日5～10mg，维持2～4周。服药期间应注意血象变化。三是选用色甘酸二钠。色甘酸二钠（Dinatrii Cromoglycas）系肥大细胞膜稳定剂，可稳定肥大细胞膜，抑制其脱颗粒反应，防止组织胺、慢反应物质和缓激肽等介质的释放从而发挥其抗过敏作用。临床上对肾上腺皮质激素治疗无效或产生了较严重的副作用者可改用本品治疗，用法：40～60mg，每日3次，疗程6周～5个月不等。四是手术治疗。手术治疗不能切除受浸润的部位，黏膜水肿又给胃肠吻合造成困难，术后易于复发。因此，自从糖皮质激素使用后，嗜酸性胃肠炎已不需要手术治疗。嗜酸性肉芽肿出现胃肠梗阻、内科治疗无效时可考虑手术治疗。根据情况，术后可应用小剂量强的松，每日2.5mg或5mg口服，维持一段时间。

a****生

评语 ：少见病的“惑”与“不惑”

认识疾病是一个循序渐进的过程。作为医生，每天都面对患者，所遇到的疾病不可能都是常见病、多发病。应知学问难，在乎点滴勤。高手与低手的区别除所处环境不同有关外，在于勤于思考、积极探索的努力和驾驭知识的能力。患者是医者的老师，此言不虚！世上无难事，只怕有心人。让“认知”留下，让“陋识”走开。少见的“惑”就能变为“不惑”。
看病的过程是一个不但探索的过程。所以，我们的职业决定了在充满坎坷中探索前行。记住探索的艰辛，他日便成为经验。我们在探索中历练，在探索中成长，在探索中欣赏风景或者成为风景！

a****生

非常感谢各位老师的关注，感谢你们的鼓励与无私的帮助！