【优秀病例展示活动】（原创）07——左侧腰臀部疼痛伴下肢放射2月加重3天

乐*

    患者女，年龄36岁，汉族， 体重50KG，文职。

    主诉：左侧腰痛伴下肢放射2月余加重3天

    现病史：患者两月前无明显诱因出现左侧腰痛并沿左侧大腿后外及小腿外侧放射至外踝伴有麻木感，长时间坐位诱发，平卧或稍活动可缓解，经理疗**后症状缓解，三天前因工作繁忙久坐后上述症状加重，呈持续性，在外院诊断为梨状肌综合征及腰间盘突出症，针灸 小针刀 **等治疗效不佳。

    既往史：五年前曾有过类似发作，休息后缓解。

    个人史、家族史：无特殊。


    专科检查：脊柱无侧弯畸形，左侧L3-S2棘突旁触痛，左侧臀中肌、臀小肌及阔筋膜张肌紧张，并在左侧臀中肌触及一直径约4.0cm大小增厚挛缩，重**后诱发症状出现。左侧四字试验阳性，直腿抬高试验30°。

    辅助检查：腰椎CT示：L5S1椎间盘膨出。

    诊断：1.臀型腰腿痛。2.腰间膨出。

    治疗：腰骶常规、臀部松解、腓浅神经松解。

    结果：一次治疗后腰臀部症状基本消失，小腿后外侧自觉发僵，二诊时松解腓肠肌外侧头后症状消失。

    思路：患者症状主要是腰痛伴左侧臀部疼痛并沿大腿后小腿外放射至外踝，符合L5神经根受损体表巡行路线，腰椎CT显示L5S1膨出，与临床症状不相符。查体左侧臀部软组织挛缩紧张，Tinel征阳性，说明临床症状是由于臀部软组织挛缩导致的，臀部筋膜与胸腰筋膜相连，向上可引起腰部的症状，向下因力学的关系导致临床症状，臀上神经支配臀中肌、臀小肌及阔筋膜张肌等，根据同神经根分支反射原理，他们的紧张挛缩会**到臀上神经从而出现沿坐骨神经体表投影区的症状。松解臀部肌肉后症状明显缓解也证实了思路是正确的，直腿抬高试验和四字试验阳性也是因为臀部软组织挛缩导致的，直腿抬高势必会牵拉臀部肌肉，因为挛缩**出现放射症状，臀中肌 臀小肌及阔筋膜张肌是外展肌，他们和内收肌相拮抗，所以外展肌紧张时内收肌被动对抗紧张，所以四字试验呈阳性。临床上此类腰腿痛很常见但大都被误诊。


现在手上的一例病例，支持全科版的活动，希望老师们拍砖。

冷*

没见过这样的病例，学习了。
该病为典型的坐骨神经痛，但根性还是干性需分清，病因不同，治疗也不同；原发性还是继发性？原发性较单一，多为腰椎间盘突出，继发性较复杂，坐骨神经行经区域的病灶**均可引发，比较多见的椎旁肌、臂肌的损伤均可诱发。本例即是。但一般这种情况，大多出现的是病损处以下坐骨神经疼痛，并不向上牵拉致痛，本例倒是例外，怪不得多人误诊。不知道该病人根区的疼痛是向上放射，还是根区原有病变而两相叠加？
专科知识欠缺，见笑了。

a****生

学习了。多谢分享！

乐*

冷丁 发表于 2015-2-22 13:46
没见过这样的病例，学习了。
该病为典型的坐骨神经痛，但根性还是干性需分清，病因不同，治疗也不同；原发 ...

冷丁老师说笑了，乐遇应该向您好好学习。
臀部筋膜和胸腰筋膜是相接的，所以臀部的紧张势必会影响到腰部筋膜的紧张，所以就会出现腰痛的临床症状，人体是一个整体，不能局限在一个部位或点上，整体考虑很多问题就显而易见了。

k****1

回复 4# 乐遇

我学习，看老师具体详细分析，我们基层遇不到，或者遇到也不会分析
--------------------
此消息发自iPhone版诊疗助手

乐*

kaixindou1 发表于 2015-2-23 20:17
回复 4# 乐遇

我学习，看老师具体详细分析，我们基层遇不到，或者遇到也不会分析

豆版，偶是基层不能在基层了，只是一点思路，也不一定正确，一家之言而已。欢迎老师指导。

k****1

乐遇 发表于 2015-2-23 21:26
豆版，偶是基层不能在基层了，只是一点思路，也不一定正确，一家之言而已。欢迎老师指导。

俺发现不了这样的病历，不会总结。学习中

4****7

跟帖学习了。

G****u

诊断明确，治疗只能说是短期有效。因为既然是肌肉软组织紧张引起的疼痛，给予松解处理，只是治标不治本。没有考虑到引起肌肉软组织紧张的原因。我想，此患者出现肌肉软组织紧张的原因，很可能是劳损在先，复受寒湿。肌肉松解只能解燃眉之急，长期来看，发病原因没有解除，松解术又在局部形成粘连，不但无益反而有害。我想，治疗还应当立足于治本，不能着眼于眼前。

孙****景

病例分析很精彩，更到位，很严密。治疗上9楼值得采纳。

乐*

Gyinhu 发表于 2015-2-25 23:26
诊断明确，治疗只能说是短期有效。因为既然是肌肉软组织紧张引起的疼痛，给予松解处理，只是治标不治本。没 ...

谢谢老师点评。

临床上的慢性疼痛，大部分都是软组织损伤导致的，而这个损伤大致可分为两种，1.慢性静力性损伤。2.急性损伤后没有完全康复而形成挛缩后导致慢性疼痛。如果是第二种原因，调整主动肌拮抗剂及协同肌后理论上说应该可以获得一个远期效果。慢性静力性损伤需要纠正日常生活不良习惯，这需要患者的配合，我们只能给患者建议。受风寒等原因，个人认为是因为有慢性挛缩的基础上的一个诱因吧。您平时处理这样的病人是怎么处理的呢？能不能分享分享让乐遇学习，谢谢。

K***福

病例很好，能否提供一下松解所用的器械以及患者的反响

乐*

KANG福 发表于 2015-2-27 09:30
病例很好，能否提供一下松解所用的器械以及患者的反响

松解臀部用的是内经上描述的匙针、圆利针、员针等，其他部位用的是刃针松解。

混**成

很完整的帖子，是大家写病历和学习的好帖子，顶一个

茉**花

请问，治疗：腰骶常规， 具体是指什么? 这个病人是扎棘突旁还是关节突? 谢谢指教！！

乐*

茉莉菊花 发表于 2015-3-3 20:24
请问，治疗：腰骶常规， 具体是指什么? 这个病人是扎棘突旁还是关节突? 谢谢指教！！

虽说是常规，但是其中变化也很多，这例病人处理的是椎周肌。

k****r

感谢您展示病例和分享治疗心得。感谢支持。

j****i

学习了，临床也碰到梨状肌痉挛压迫坐骨神经的病例，松解梨状肌后痊愈

l****f

治疗后有效果，证明诊断思路明确，学习。