【优秀病例展示活动】（原创）03——揪心的病例：左侧胸痛、胸廓下陷、呼吸困难

a****生

冰冻三尺，非一日之寒。老年男性，胸痛背后隐藏着怎样的秘密——

【病历资料】

一般资料：患者，男，75岁，农民。
主诉：憋气、左侧胸痛1个月。
现病史：患者于1月前无明显诱因的出现左胸闷胀，疼痛不适，不向其他部位放射，无心前区疼痛；无肩部酸痛，无发热、咳嗽，自觉憋气、呼吸困难，病后到当地卫生院就诊，发现右侧胸水，诊断具体不详。给予青霉素治疗5天无明显效果，先后胸腔放液900ml、540ml两次。胸水检查为渗出液。偶伴咳嗽、低热和夜间盗汗，怀疑结核性胸膜炎，5天后转专科医院，开始抗结核治疗，自觉胸痛减轻，但憋气症状未减，且无意中发现左胸与右胸不对称。为进一步诊治，辗转***。发病以来，食欲尚可，二便如常，夜间睡眠尚可。
既往体健。否认高血压及冠心病史，无糖尿病、慢支史，无结核等传染病及其密切接触史。否认毒物接触史及外伤史。吸烟史40余年，每天约1包，不嗜酒。家族史无特殊。
入院查体：T37°C，P76bpm，R28bpm，BP135/80mmHg。急性病容，痛苦表情，神志清，精神不振，半卧位，查体合作。皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头面颈无异常，气管居中，左侧胸廓轻度下陷，叩浊，听诊呼吸音减弱。心音低钝，律齐，各瓣膜未及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，全腹无压痛及包块。肠鸣音正常。双下肢无浮肿。
辅助检查：血常规：Hb153g/L，WBC8.34X109/L,N53.5%,L30.1%,PLT313X109/L;尿常规：（-）。血生化及肝肾无明显异常；胸水常规：黄色浑浊，李凡他+，有核细胞计数(900-1236)X109/L,血糖11.1mmol/L；其中，单核90-93%，多核7-10%；胸水找癌细胞2次（-）；抗酸杆菌染色（-），GLU11.1mmol/L,血TB-Ab（-）；LDH127U/L;CEA17.07ng/ml；B超：肝血管瘤，心脏未见明显异常。以下2个检查隐藏起来，给读者可以留下思考空间。
禁止**肺部CT：左侧胸膜呈不规则增厚，部分呈结节状，左肺下叶时实变，右肺野未见异常密度灶。纵膈内未见明显淋巴结。诊断意见：左侧胸膜不规则增厚并胸腔积液，左肺下叶不张，符合胸膜间皮瘤或转移瘤CT表现，请结合临床。胸腔镜检查：胸腔内见中等量血性液体，经负压吸引后见脏层及壁层胸膜满布结节状新生物，大小不一，最大者2cm，质脆，于脏层、壁层胸膜分别取活检送检。病理回报：左胸膜恶性间皮瘤。[/hide]

冷*

很少见的病例，弥漫性，治疗起来很困难。而反常的左胸下陷，应该是肺不张所致。
预后差。

a****生

写“揪心的病例”这个题目，在春节即将来临之际，突然变得不太合时宜。不免有些"耽心"！但细究起来，患者的临床表现活脱脱就是我心中挥之不去的影像。不正是“揪心”的真实写照吗？
姑妄言之姑听之吧，既然“揪心”，也觉得“闹心”，闲下来不妨“关心”，奉献点“爱心”，顺便了解一下这个疾病，也就变“揪心”为“宽心”了。何乐而不为？
闲言少讲，话回原题：
禁止**恶性胸膜间皮瘤病人男性多于女性（2：1）。大多数病人在40～70岁之间，国外病人平均年龄60岁，我国只45.2岁。恶性间皮瘤患者的典型临床表现包括胸痛、呼吸困难、咳嗽、体重减轻、疲乏，偶伴发热和夜间盗汗。上述症状可在确诊前就存在数月。恶性胸膜间皮瘤患者可能出现腹围增加、腹痛或腹部不适、便秘、恶心，偶可出现脐疝。恶性心包间皮瘤最常见的临床表现是猝死，常在尸检时发现，其他症状包括呼吸困难、发热、夜间盗汗、充血性心力衰竭、限制性心包炎、心包积液、心包填塞和心肌梗死等。鞘膜间皮瘤常表现为单侧睾丸包块。恶性间皮瘤患者查体时发现的异常体征包括，叩诊浊音，听诊时呼吸音减弱，双侧胸廓不对称。早中期病变常局限于单侧胸腔。最常见的转移部位包括纵隔和肺门淋巴结、病变对侧胸膜、肺和胸腔。肝、骨、脑转移较少见。局部广泛进展的病变常引起死亡，死因常是呼吸衰竭或心力衰竭。
恶性间皮瘤的临床症状常较隐蔽，并且缺乏特异性。当症状持续存在时，胸片检查常提示进一步的检查。[/hide]
胸片可发现单侧胸腔肿块、胸腔积液和胸膜斑块（伴或不伴钙化）。CT被认为是最重要的影像学评估方法，可判断病变范围和鉴别诊断。肿瘤标记物CEA、CA15.3、CA72.4、CA19.9、CA549、NSE、CYFRA 21-1的水平可区分胸腔积液良恶性，但在区分肿瘤类型方面证据甚少。
禁止**有渗出性胸水，特别有接触石棉史的病人都应考虑恶性胸膜间质皮瘤的诊断。胸部CT可确定诊断，胸部CT检查可判断胸膜钙化或骨结构有否破坏。当肿瘤侵犯膈肌和胸壁时，磁共振的显像较CT为好。虽然胸水细胞涂片、胸穿胸膜活检和胸水细胞块切片可以做出恶性的诊断，但不能鉴别胸膜转移性腺癌和恶性间皮廇。[/hide]
直到今日，对该病尚未有效的治疗方法，但经过某种方法治疗，国内外均有少数病人活过5年，最长者达22年，大多数人认为可能与肿瘤自然生存时间和分期有关。本病预后较差。

y****7

谢谢老师分享，呵呵，75岁老年患者，以年 老体衰，手术不适宜了，只有西医的对症支持治疗，配合中医治疗（补阳气，化痰饮，兼调五脏六腑），也许可行

a****生

ybh317 发表于 2015-2-19 10:23
谢谢老师分享，呵呵，75岁老年患者，以年 老体衰，手术不适宜了，只有西医的对症支持治疗，配合中医治疗（ ...

多谢老师指导！

z****7

谢谢老师的分享，这样的病例少见，学习了

k****1

anne医生 发表于 2015-2-17 17:55
写“揪心的病例”这个题目，在春节即将来临之际，突然变得不太合时宜。不免有些"耽心"！但细究起来，患者的 ...

感谢老师分享，忘记揪心，春节分享病例，避开耽心，只有放心。您拿来让我们吸取经验，就放心的继续分享吧

依*儿

工作中需要我们的细心。

a****生

结语
恶性胸膜间皮瘤是一种少见的肺胸膜癌症，患了这种疾病的病人常常出现胸背部疼痛、呼吸困难及剧烈咳嗽等症状，严重影响患者生活质量和生存状态。由于其主要致病原因直接或间接与石棉接触有关，随着近年石棉工业的发展和石棉产品广泛应用为非工业用途的隔音绝热材料，致使发病率大有上升趋势。本例未询问出接触石棉史，也是在基层难诊的一个原因。
由于恶性胸膜间皮瘤临床表现多样，缺乏特征性，同结核性胸膜炎、肺癌胸膜转移伴胸腔积液不易鉴别，故早期诊断较困难,误诊/漏诊率高。
胸膜间皮瘤的临床表现多样，潜伏期可能长达20到40年之久，大多数病人在40-70岁之间出现明显症状，男性多于女性。早期病人通常无症状或仅表现为运动后气促，因此患者并未引起重视而错过了诊断和治疗的时间。而随着病变进展逐步出现咳嗽、憋气、胸痛等，患者方才前往医院就诊，此时约有75%的间皮瘤患者经诊断已是非常晚的3或4期，而且多数患者不适用手术或放疗。
目前全球范围内，力比泰是唯一被批准用于治疗不能手术的恶性胸膜间皮瘤的标准化疗药物，随着治疗病例的增多与不断的经验积累，并随着多靶点化疗的开展与应用 ，阻断癌细胞生存之路，尽管任重而道远，但希望犹在！

k****r

您总结的病例是教学病例。有机会一定推荐到杂志上。感谢您参与活动。感谢支持。

a****生

kangjing_dr 发表于 2015-3-4 21:40
您总结的病例是教学病例。有机会一定推荐到杂志上。感谢您参与活动。感谢支持。

多谢康老师关注、支持与鼓励！

l****8

楼主辛苦了，支持一下