讨论病历一一摘录

冷*

国家政策要让基层医疗机构活起来，又要限制扎堆上大医院看病，医药又分开……
这些对基层来说是利好，但同时也是挑战。挑战你的业务能力，挑战你的应变能力，挑战你的竞争意识，更要挑战你的避险意识。
病历摘要
患者女，70岁。诉右下腹疼痛伴发热12天，于1987年1月3日入院。缘于1986年12月22日感右下腹痛痛，同时体升温（高37、5℃左右）。发病后食欲、大小便均正常，在本院门诊查白细胞为24×10∧9／L，中性0、86，应用抗生素治疗无效，遂收住院。
既往史：1958年患子宫颈癌，行子宫全切术；1983年起白细胞增高，原因不明。无高血压、冠心病、糖尿病病史，无输血、献血史及外伤史。
家族史无特殊。
                  体格检查
    体温36、3℃,脉搏88次/min.血压12/8KPa(90/60mmHg）。营养发育中等，浅表淋巴结不肿大，巩膜及皮肤无黄染。呼吸音正常，心律规整，心律88次／min，心音正常。肝脾未触及。右下腹部可触及一约7×7Cm包块，表面光滑，质地较硬，轮廓清楚，较固定，压痛（＋）。四肢及脊椎正常。
血常规示:血红蛋白115g/L，白细胞12．5 x10^9 ／ L ，中性0、69,淋巴0、3,单核0、01;血小板200×10^9/L;
血沉36mm/ h、 80mm / 2h ;
A/G= 3.2 g / 3.1g ；
胆碱酯酶63U；
血糖(空腹)8.8mmo1／L，
甲胎蛋白、乙型肝炎表面抗原阴性。
碱性磷酸酶、ALT、血清胆红素、y―谷氨酰转肽酶、凝血酶原时间及活动度、血清电解质、CO2结合力和尿素氮等均正常。
全消化道造影印象：（1）十二指肠升段憩室，（2）右下腹包块与肠道关系不明。
B超印象：（1）胆囊炎、胆石症；（2）中下腹部包块（与结肠关系密切）；（3）肝、胰、肾未见占位性病变。
钡剂灌肠造影印象：（1）回盲部病变穿孔周围形成炎性包裹可能性大；（2）不能排除其他性质的病变。右下腹CT扫描印象：回盲部有肿块影象，与肠管关系密切，脓肿可能性大，不除外肿物。
心电图大致正常。
经过：入院后体温持续升高，波动在38℃上下，且，偶尔达39℃以上，应用各种抗生素治疗无效。时感右下腹痛，并有纳差、体虚和周身无力。白细胞呈升高趋势，有时总数高达30×10^9／L以上，中性粒细胞亦偏高。因内科治疗无效右下腹包块有新增长，乃于2月18日剖腹探查。术后切口不愈合，全身情况进一步恶化，食欲更差，身体呈进行性消瘦衰竭，遂给予静脉高营养。病程中多次出现电解质紊乱，钾 、氯偏低（最低时各为2.3 mmol / L 和 94 mmol / L ) , A/G=2、6g/3、7g·谷氨酰转肽酶225U。右下腹包块又复出现且迅速增长，最后几乎占居整个肠腔，并出现巩膜、皮肤黄染和柏油样便。因进食极差，终致恶病质形成。患者于1987年6月11日7时30分不治。

手头一本八、九十年代的病案讨论选编。病例比较疑难，各位老师的分析比较精彩，对临床思维的形成很有帮助。特别是，这些病例绝大多数都有尸检报告，这点相对于目前浮躁的医学氛围，不能不说尤为难得。

大家试分析:
1、病历特点:
2、最主要和最突出的特点是什么一一病例分析的突破点及中心。
3、诊断及鉴别诊断有哪些？

（答案、逐个诊断分析及尸检待后再报）
注:本帖为摘录病例，请大家勇跃参与讨论。若发现属已发病例请及时告知并删帖。

乐*

病例特点：    1.患者老年女性，主因右下腹疼痛伴发热12天入院。

    2.右下腹部可触及一约7×7Cm包块，表面光滑，质地较硬，轮廓清楚，较固定，压痛（＋），发热，白细胞升高，电解质紊乱，黄疸和柏油样便，术后伤口不愈合，进行性消瘦最后恶病质死亡。


    最主要和最突出的特点是什么一一病例分析的突破点及中心：
最主要的问题应该是有下腹的包块，术后伤口不愈合，包块再次出现并迅速增长，第一印象是恶性肿瘤，而且白细胞还有个特点就是不是有下腹疼痛才高的，病例上写87年也就是说四年前就高了，没查出原因，结合现在来看，应该怀疑淋巴癌的可能。如果是恶性肿瘤，那么手术没有清理完全就会造成恶性增长，可以解释后面的问题，后面出现的黄疸，电解质紊乱和柏油样便都可以解释了，因为压迫了胆道系统导致黄疸，压迫肠道导致肠系膜缺血坏死而出血，进行性消瘦等。


诊断及鉴别诊断有哪些？
    诊断：先考虑恶性肿瘤，高度怀疑淋巴癌，其他考虑盲肠癌、因为是女性，还要考虑右侧卵巢癌。
    鉴别诊断：1.阑尾周围脓肿（后面的临床表现此病应该可以排除了）2.克隆恩病 多见于青壮年，而且肠道改变应该呈阶段样改变，钡餐造影未提及，也不像，象征性的提一下。3.肠结核。也是多见青壮年，不会以为手术后形成恶病质。也不像，呵呵。就想这么多了。等待答案。

终于占了一次沙发了，这次早些跟帖，每次讨论看见的时候老师们都写一大堆，搞得我没说的

k****r

敬、粗阅病例，提出几点意见或者“要求”：
1.前几天的搞了一个小调查，有爱友提出：咱们既然是全科最好加上护理、预防。以便于各科大讨论，我建议稍提一句，医护不分家、预防咱还做的不够。应该加上一句。
2.可否改为先作者可见，以免影响他人，最后公布答案，再解禁。
3.既是系列您要坚持。腹痛好像应该10了吧。

个人意见，您一定要采纳。

舒*

一不小心看了二楼的精彩回复，怎么办？
不回帖不送花不是舒省风格，回帖的话感觉都被二楼乐遇老师分析完了哦，不是临床医生，只能班门弄斧献丑啦，：
病例特点:
1、老年女性，持续发热，白细胞升高，抗生素治疗无效
2.右下腹疼痛，影像检查示包块与肠道关系密切且不明。
3.宫颈癌史。
4.内科治疗无效，外科剖腹探查切口不愈合。
5.右下腹包块有新增长，又复出现且迅速增长。
6.恶病质至不治。
7.入院甲胎蛋白、乙型肝炎表面抗原阴性。
碱性磷酸酶、ALT、血清胆红素、y―谷氨酰转肽酶、凝血酶原时间及活动度、血清电解质、CO2结合力和尿素氮等均正常。By超肝、胰、肾未见占位性病变。

最主要和最突出的特点是什么一一病例分析的突破点及中心。
根据病例特点，最主要和最突出的特点是包块位置及性质，白细胞高而抗生素无效。

诊断及鉴别诊断有哪些？
诊断：只能笼统说个“肠癌”。
鉴别诊断：思来想去只想到一个卵巢癌

z****7

1、病历特点 1958年患子宫颈癌，行子宫全切术 ，白细胞增高，原因不明。右下腹部可触及一约7×7Cm包块，表面光滑，质地较硬，轮廓清楚，较固定，压痛（＋）。血糖(空腹)8.8mmo1／L，应用各种抗生素治疗无效，术后切口不愈合，身体呈进行性消瘦衰竭，右下腹包块又复出现且迅速增长，最后几乎占居整个肠腔，并出现巩膜、皮肤黄染和柏油样便。
诊断及鉴别诊断 1 癌症复发扩散 2.白血病 3 糖尿病 4 肠道出血

冷*

本例特点：（1）女性，高龄（2）右下腹疼痛并触及包块；（3）发热；（4）纳差；（5）白细胞增高；（6）身体进行性消瘦衰竭，最后形成恶病质；（7）电解质紊乱；（8）病程晚期出现黄疸和柏油样便。
   上述特点中最主要的特点是右下腹部包块，其他的临床特点都与此有关，故应紧紧抓住这一特点进行分析。引起本例右下腹包块的疾病考虑可能是:
    1，阑尾周围脓肿。成因是急性阑尾炎未及时治疗而发生穿孔，在穿孔前阑尾已为肠系膜包裹，穿孔后化脓性感染局限于阑尾周围，于是形成阑尾周围脓肿。本病是急性阑尾炎最常见的并发症。本例有：（1）右下腹阑尾部疼痛和包块，压痛明显；（2）低到中等度发热；（3）白细胞总数增高。以上符合本病。但本例的白细胞增高自1983年起即持续存在，并非此次发病时才有，故白细胞增高不一定是急性阑尾炎或阑尾周围脓肿引起；另外，本病预后一般较好（脓肿破溃发生泛发性腹膜炎时预后差，本例无腹膜炎表现），而本例预后恶劣，发病后约半年死亡。这些则不象本病。
2，回盲部结核。增殖型肠结核常在回盲部形成肿块，据上海广慈医院统计的104例慢性回盲部病变，其中以结核病最多，结合此例有低热和血沉增速，此病亦应想到。但此病易发于全身情况较好的青壮年，病变进展缓慢，早期多无症状，一般不会出现消瘦衰竭和恶病质，多同时有肺结核存在，并有肠道症状如不完全性肠梗阻、呕吐、腹泻或便秘等，X线检查回盲部有充盈缺损、肠壁增厚僵硬、肠腔狭窄以及回肠扩张等，以上则不支持本病。
3克隆病。此病约1/3的患者有腹部包块，以右下腹为多见。主要临床表现是腹痛腹泻、腹部包块、贫血、低热和肠梗阻，本例与此病有某些相似之处。不似之处是：（1）青壮年易罹患，本例系老年；（2）X线钡剂造影，肠道病变主要特征为阶段性，罹患肠段之间有正常或扩张的肠段存在；病变肠段粘膜纹理改变或消失，可见点状钡剂残影或充盈缺损，肠壁僵直；肠管狭窄，呈不规则的条索状，即所谓绳征（String sign）；有时可发现瘘管形成。本例无上述特征；③病情发展较缓慢，预后相对为好，本例病情发展，较快，预后不好。
4右侧卵巢肿瘤。卵巢肿瘤是常见的女性生殖系肿瘤之一，约占妇科住院患者的9％。有恶性与良性之分，两者之比为9：1。恶性卵巢肿瘤的特点是：（1）病程短，肿瘤生长迅速；（2）早期即出现疼痛症状；（3）肿块多为实质性，局部有明显压痛；（4）血沉增快；（5）身体呈进行性消瘦衰竭。本例有上述特点，结合患者既往有子宫颈癌史（即有复发或转移的可能），本病的可能性不能除外。
5盲肠癌。右下腹包块是盲肠癌最常见的体征。本病有以下特点与本例相符：（1）发病年龄多在50岁以上，本例70岁；（2）病程短，病情发展快，本例从发病到死亡仅半年余；（3）食欲不振，本例此症状明显，特别是病程后期食欲完全丧失，营养主要靠输液维持；（4）进行性消瘦衰竭，本例此特点亦极明显，最后骨瘦如柴，呈典型恶病质；（5）90％以上患者右下腹可触及质地坚实而固定的包块，本例从发病初即可扪到右下腹包块，坚硬且较固定，包  块增长迅速，晚期占据腹腔大部；（6）可有便血，乃癌瘤局部坏死血管破裂所致，本例病程晚期有柏油样便；（7）晚期可出现黄疸，系因癌瘤增大或转移，压迫或梗阻胆管系统所致，本例死前出现明显的巩膜、皮肤黄染。

以上为案例分析，准确答案及尸检报告容后发上。
欢迎大家继续讨论。

乐*

冷丁老师厉害，条理清楚，思路清晰，向冷老师学习。

不过这几个病里面都解释不清白细胞增高的问题，如果近期增高，那么有可能是并发感染所致，但是此患者白细胞增高好几年了如何解释呢？记得前几年在哪看过就说这个问题，刚才问了一下度娘，搞滴有点晕。

k****r

琐事缠身，好久没有学习。
敬阅病历，病史同前。
本病例特点：
1.老年女性，急性起病，病情较重。
2.热，宫颈癌术后、感染血象数年。
3.右下腹部可触及一约7×7cm包块，表面光滑，质地较硬，轮廓清楚，较固定，压痛（＋）。
4.影像有疑似肿瘤可能，内外科兼治，恶病质，死亡病例。
印象诊断：
1.结肠癌腹腔内转移？
2.阑尾周围脓肿？（缺血坏死型）
3.宫颈癌右输卵管转移？
4.MODS
初步诊断：转移癌、恶液质。
诊断依据：
1.内外科兼治，且有病理的高龄癌术后恶病质长年白细胞高者癌转移的可能性大。
2.冷老是肿瘤专业的。
3.影像学支持。
4.术中病理和术后病理可确诊。

b****n

乐遇 发表于 2015-2-11 13:42
冷丁老师厉害，条理清楚，思路清晰，向冷老师学习。

不过这几个病里面都解释不清白细胞增高的问题，如果 ...

有空看看这，挺好

冷*

公布答案了。以下是教案中的讲解。
授人与鱼，不若授人与渔；学人之鱼，不若学人之渔。法其法，与大家共勉。

剖腹探查回盲部肠系膜有一肿物，该肿物与盲肠和远端回肠粘连成团块，大小约20Cm×15Cm×15Cm，部分大网膜覆盖病变部。肿物系发自肠系膜淋巴结，肠管粘附其上。术中诊断：原发性肠系膜恶性肿瘤，侵及盲肠及回肠末端。切除一小块肿物作冰冻切片，病理报告为恶性淋巴瘤，无裂细胞型。遂行右半结肠切除术，将肿物摘除。
尸解  死亡当日尸解，主要病理所见：（1）腹腔有3个大肿物，分别位于十二指肠后至盆腔髂总动脉分叉处之间和腹腹后腰骶椎交界处旁（左右各一，大小前者约15Cm× 15 Cm x 6 cm , 后者分别为5cmx 2.5cm x1.5cm 和3.5 cmx1、5Cm×1Cm。上述肿物切面呈结节状，为多个肿大的淋巴结融合而成，肿物呈灰白色或灰黄色，质软，较脆。肿物镜下见淋巴结结构消失，瘤细胞呈弥漫性生长，呈圆形，胞浆少，略嗜酸，核大，可见曲核及多核，核丝分裂可见，瘤组织并见大片坏死和灶性出血。（2）回盲部肠壁肌层有瘤细胞浸润，粘膜表面尚见**残留。（3）右侧卵巢肌层见有大量瘤细胞浸润，瘤细胞形态同前，卵巢结构消失，输卵管  **增大，间质增生。（4）胰腺表面的脂肪组织中和小叶间，见有弥漫浸润的瘤细胞，胰小叶结构消失。（5）肾上腺包膜外见大量瘤组织。（6）小肠内含咖啡色液体，内膜可见阶段性出血区。（7）腹腔有血性积液约550ml。病理诊断：（1）弥漫性恶性淋巴瘤，低分化型，病变主要累及腹腔、盆腔、腹腹后淋巴结，并转移至回盲部肌层、右侧卵巢、胰腺和肾上腺等处。（2）不完全性肠梗阻。（3）肝外阻塞性黄疸。（4）阶段性出血性小肠炎。（5）脑底动脉硬化，Ⅱ级。（6）冠状动脉硬化，1级。（7）轻度肺气肿及局限性肺萎缩。（8）轻度渗透性肾病。（9）结肠粘膜息肉。死亡原因:全身脏器衰竭。
   本例主要疾病（造成患者死亡的疾病）病理证实是恶性洲巴瘤，这在剖腹探查前没有想到，属于误诊。患者病程晚期出现的黄疸，是腹腔巨大肿物压迫肝外胆管造成的梗阻所致；电解质紊乱（钾、氯偏低）是不能进食的缘故；柏油样便是阶段性出血性小肠炎引起，本例阶段性出血性小肠炎的发生机理不明，可能与患者全身脏器衰竭，小肠粘膜营养不良缺血坏死有关。本例有以下经验教训值得认真汲取:
  1，剖腹探查要果断。患者入院之初，诊断考虑是阑尾周围脓肿，采取了内科保守治疗（抗感染），但右下腹包块不仅未缩小反而继续增长，本应及早剖腹探查，但犹豫不决，直到入院后第45天才作手术，结果原来的诊断错了。本例如能早期手术将肿物切除，不致延误病情如此之久的话，预后当可改观，因即使是阑尾周围脓肿，亦应手术处理。故对诊断不明的腹部肿块，应果断作剖腹探查，以便早期确诊，及时采取有效措施。
  2，术后治疗要积极。患者剖腹探查后诊断已经明确，虽已作了肿物切除，但因病变波及范围很广，切除不可能很彻底，术后应及时采取用化疗或放疗。但因以下考虑未进行上述治疗：（1）患者身体消瘦衰竭，食欲很差，化疗恐身体经受不断（2）术后切口不愈合，局部放疗恐更影响切口愈合，现在看，本例不化疗的考虑是对的，而放疗仍可进行，只要在切口局部放一铅板覆盖，并不影响切口愈合。因淋巴瘤对放化疗比较敏感，本例如进行此项治疗，肿物不致迅速生长扩散，预后会相对为好。
  3。要重视白细胞增高。患者入院前数年即有白细胞增高，原因一直未查明。据文献报道，某些恶性淋巴瘤时，可有白细胞轻度或明显增加，本例的白细胞增高，可能是淋巴瘤的先兆或存在表现。故对有白细胞增高原因不明的患者，应警惕有恶性淋巴瘤发生的可能。
  4。应注意分析肠道症状与右下腹包块的关系。右下腹包块如系肠腔内病变所致，应有肠道症状（如大便性状改变等），本例病程中肠道症状表现不明显。故如遇肠道症状不明显的右下腹包块时，应更多想到肠管外病变所致。

k****1

回复 3# 乐遇

你抢着说说一样让我们学习
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k****1

回复 9# kangjing_dr

看了康老师学习足迹了，真辛苦勤快。向你学习
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此消息发自iPhone版诊疗助手

乐*

答案公布了啊。的确是淋巴癌，蒙对一次。 看来这个白细胞长时间增高的确有意义。