诊断挑战—— 病史采集

a****生

极其重要的病史。
    病史采集仍然代表着医学的真正艺术。计算机诊断程序正在变得越来越完善，对患者某些方面的评估(如过敏史)已经超越了医生。但我怀疑计算机采集的病史是否能在确立正确的诊断方面超过人类，因为止少迄今为止计算机在问关键问题时不能观察到患者的表情和身体语言。比方说，在回答“你是否胸痛?”时，有的患者大叫“是的!”，同时用张开的手指抓住胸口(典型的“爪样征”)，比那些微笑着(带点吃吃笑声)说“哦，是的”的患者可信得多。
    关于病史采集也许你已了解很多，只有少部分你还不甚了解。我认为一个全面的病史应由如下部分组成。
    你的开场白应包括患者的一些基本信息：年龄、婚姻状况、民族、性别、职业、主诉(可能的话，尽量用患者本人言词)、症状持续的时间以及既往住院的情况或在其他医生处就诊的情况(目的是获得以往的记录)。
    如果患者的主诉中包含疼痛或头痛，我极力建议你停下病史的询问，继续就疼痛的特点展开询问，主要有以下十点：
    1．开始发作——时间和环境。换句话说，什么时候疼痛首次发作，当时你在做什么?剧烈的疼痛或头痛往往会留下很深的印象，患者会记忆犹新。如果他对此印象模糊，那么疼痛的程度大抵不会太严重。
    2．部位。让患者指给你看哪里最严重。
    3．放射。最好不要问患者诱导性的问题，比如，疼痛是否起于胸部正中并放射到左臂内侧?有些患者在此引导下会对几乎所有问题给予肯定回答，从而使你误入歧途。
    4．性质。疼痛可用几种有限的方式来描述：刺痛、钝痛、刀割样痛、深部钻痛、痉挛痛、烧灼痛、压痛等。但有一种痛(绞痛)提示中空器官(如输尿管或小肠)的梗阻。为了说明，我抓住患者的手，慢慢地加力，然后逐渐放松，模仿蠕动运动。
    5．持续时间。痛得最厉害的时间有多长?其后疼痛还持续了多长时间?
    6．频率。疼痛发作的频率是几小时一次，几天一次，还是几周一次?
    7．诱发因素：什么引起疼痛?什么使其加重?这是一个很关键的问题，对于推断胸痛的病因尤为重要。对怀疑心绞痛的患者，我通常问五“E”：用力(exertion)、情绪(emotion)、饮食(eating)、环境变化(environmental change)(如受凉)及***(erotica)——这也许有点难记，但这样我就不会忘记询问患者在{BANNED}(心输出量增加几倍)时是否胸痛(如果一位患者一周{BANNED}三次而无胸部不适，则该患者不可能是心绞痛)。
    其他重要的诱发因素有：**、运动、咀嚼吞咽、深呼吸、排尿、排便、月经、咳嗽、喷嚏、排便用力(后三者提示中枢神经系统或脊髓疾病)。
    8．缓解因素。缓解因素不太多：休息、食物、抗酸药、阿司匹林或其他镇痛药、硝酸甘油、**改变、镇静药等。
    9．伴随症状，如发热、寒战、强直、大汗淋漓或出冷汗、恶心、呕吐、排便改变、呼吸困难、头晕、其他部位的疼痛及濒死感。
    10．以前的诊断和治疗。如果你不想违背第一条诊断原则(不要做无谓的假设)的话，务必记得获取这一重要信息。
    虽然患者的既往史可用不同的方式组织，我总是包括以下六点：童年时所患疾病、手术史、住院史、妊娠史、需要就诊于内科医生或长期服药的内科疾病、创伤。
如果患者患有毒血症、肾盂肾炎、产后出血或甲状腺炎、妊娠糖尿病或新生儿体重大于10磅(极有可能引发糖尿病)(1磅=0．454公斤)，在这些情况下妊娠史价值极大。

转摘自《诊断挑战——150例临床技能测试》精彩绪论之病史采集

杏**春

再次学习一下，再次希望楼主继续。

雅*

感谢楼主转载这些基本临床经验和基础知识，对于刚刚毕业的学生应该很有用~~~

医*宝

受教了  其实往往最基本的东西 才是用的最多的东西  

冷*

送花收藏学习。

Z****5

感谢楼主，临床问诊时确实有很多技巧性的语言，很实
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此消息发自Android版诊疗助手

浪***线

复习一下，谢谢分享。

t****g

再次学习一下，再次希望楼主继续。