脑出血的分型、分期治疗

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病 因
??脑血管病变：A硬化、A瘤、AVM、A炎、淀粉样血管瘤、V血栓形成
??血液：抗凝、溶栓、嗜血杆菌感染、白血病、血小板减少
??血流动力：高血压、偏头痛
??其他：药物、酒精、肿瘤

病理基础
??脑血肿占位效应→组织破坏： 中心坏死、周边缺血水肿、半暗带（一定时间内可逆）
??脑水肿、颅高压
??局部 → 全脑
??血浆渗透压 → 血管源性 → 细胞毒性
??脑脊液循环障碍
??脑水肿形成的有关因素：占位效应（压迫）、缺血、血肿成分的毒性作用（血浆蛋白、Hb、血小板、WBC、补体、凝血酶）、血管及脑细胞损伤因子（自由基、内源性**肽、血管收缩因子如5-HT、内皮素）

临床征象
??全脑损害：意识及精神障碍、颅内高压症及脑膜**征
??局部病灶：瘫痪、感觉障碍、运动失调、失语症、颅神经损害
??内脏障碍：胃肠、心、肺、肾、代谢及电解质等改变

轻重差别
??血肿部位、大小
??继发缺血、水肿、CSF循环障碍
??全身情况、脑血管病变、侧支循环、内脏功能

诊断
??临床：突发、迅速进展、典型的 全脑及局部损害
??影像：部位、范围、脑水肿及脑室情况
??CT：＜3日：高密度血肿；＞3日：周边低密度、高密度中心缩小；＞30日：大多为低密度；＞60日：囊腔
??灶周水肿
??＜1日：不见或轻微； 2周：最大；2个月：完全消失
??血肿增大
??体积增加50%以上，或2次相差 ＞ 20ml

血肿扩大 — 提示的因素
??病史：明显高血压、糖尿病、肝病，饮酒，有凝血、肝肾功能异常，血糖 ＞ 7.8mmol / L；CT：首次CT示血肿 ＞ 25~50ml，或不规则状；血压：≤6小时入院，收缩压＞200mmHg；症状恶化：24小时内进行性恶化（意识、瘫痪），出现脑疝
MR：
超急性期（24小时）： 2~3小时：高密度；12~24小时：等信号；急性期（2~7日）； 2~3日：等信号或低信号；3~4日：T1高信号；慢性期（1~2个月）：高信号；残腔期（2个月~数年）：低信号
脑水肿
T1低信号、T2高信号
3小时：轻度 → 24小时：重度 → 48小时：高峰 → 72小时：减轻 → 16日：基本消失

脑出血分型
??通常依据病理、影像、临床表现、预后等进行类型的划分。

临床类型
??脑内出血除了血肿的局灶性损害， 尚有全脑性障碍及联系功能不能， 构成全部的临床征象。
??根据主要临床表现、发病及进展过程，可分为急速型、暴发型、进展型、稳定型。

按意识状态划分
??1级 ：意识清醒或模糊；2级：嗜睡；3级：浅昏迷；4级：中度昏迷伴脑疝；5级：深昏迷
??依据脑受损征象，可分为
??I级：清醒或嗜睡，不同程度失语和偏瘫；II级：朦胧或昏睡，不同程度失语和偏瘫，瞳孔等大；III级：浅昏迷，不全或完全偏瘫，瞳孔等大或轻度不等大；IV级：中度昏迷，单或双侧病理征(+)，病灶侧瞳孔散大；V级：深昏迷，去大脑强直，双侧病理征(+)，病灶侧或双侧瞳孔散大

CT分型
依血肿的部位及范围
依据血肿部位、大小、破入脑室与否划分为：壳核出血；丘脑出血；脑叶（皮质下）出血；小脑出血；脑干出血；壳核出血
I： 血肿位于外囊；II： 血肿扩展至内囊前肢；III：血肿扩展至内囊后肢；IV： 血肿扩展至内囊前后肢；V： 血肿扩展至丘脑
(未破入脑室为a亚型，破入脑室为b亚型）

丘脑出血
I：血肿局限于丘脑；Ⅱ: 血肿扩展至内囊；Ⅲ：血肿扩展至下丘脑或中脑
(未破入脑室为a亚型，破入脑室为b亚型）
治疗 ── 目标、方向、原则
目标：减少→清除血肿，恢复正常功能
方向：
改善脑循环：去除占位效应或主要病理环节 → 恢复血流 → 正常代谢；
减轻病理生理损害：脑保护
原则：
维持基本生命系统（心、呼吸、血压、血流等）的稳定；
及早处理脑损害的主要病理环节，如血肿、水肿、缺血等
基本疗法及实施步骤
内科治疗：血压调控，抗脑水肿降颅内压，改善脑代谢及循环，防止合并症等
手术治疗：血肿穿刺抽吸引流，脑室引流，开颅血肿清除术
基本疗法及实施步骤
血肿清除
开颅清除术：血肿清除，止血满意，创伤大
穿刺抽吸引流术：加用纤溶剂，血肿清除不充分，再出血，技术改进
脑室引流：加用UK 1~2万U，5ml，1~2次/日，tPA 2~5mg，4ml，12~48h 1次
基本疗法及实施步骤
抗脑水肿，降低颅内压
高渗脱水剂、利尿剂，6h左右，交替，半量，防电解质紊乱及过度脱水；CSF引流，减压术
脑保护
改善营养代谢及血液循环
基本疗法及实施步骤
全身情况
一般处理：安静、护理、营养、防止合并症
调控血压：维持脑适当灌注压，＞200/130mmHg，缓和，短效，易中和及调控
纠正生化异常：高血糖，电解质紊乱，酸中毒
稳定内脏功能：心、呼吸、肾等
基本疗法及实施步骤
病因：注意寻找病因及相应处理
康复：早期，生命体征稳定，循序渐进
脑出血分型治疗
治疗原则
手术适应证
血肿的部位、大小、CSF受影响程度，即血肿类型起关键作用，为早期选择治疗方法的重要依据
原则上经内科治疗不能有效控制颅内高压，脑损害征象加重，应施行手术，中度损害患者行血肿穿刺术，脑室积血则施引流术，重度病例应开颅手术。小脑血肿＞2cm 一般需手术， ＞3cm必须手术。浅层血肿，指征可放宽。
决定外科的指征，主要影像上血肿的位置。近年研究显示经高压需治疗，症状好转，静滴甘露醇或甘油后，体感诱发电位或听觉脑干反映出现改善，则应行外科治疗。
适应症确定的具体条件
观察治疗，同时做好手术准备
嗜睡，双瞳孔等大，光反应存在
血肿量30~60ml
中线移位0.5~1cm
急症手术（具备其中2条）
浅昏迷或昏迷
双侧瞳孔不等大，光反应迟钝
血肿>60ml
中线结构位移>1cm
不宜手术
深昏迷，双瞳孔散大，去脑强直
肝、肾等脏器损害或消化道出血
壳核出血
内科疗法：血肿 ≤ 30mL、脑干池正常
手术治疗
血肿 ≥ 30mL、脑干池受压；Ⅰ、Ⅱ型：锥颅穿刺引流；Ⅳ、Ⅴ型：开颅清除术；
破入脑室，尚可加脑室引流
丘脑出血
内科疗法：血肿小，10mL以内，无明 显症状
手术治疗：血肿 ≥ 15mL，症状进行性加重，钻颅穿刺引流或开颅清除术；破入脑室可行脑室引流。；血肿 ≥ 30mL，脑干无严重受压，开颅清除术。
脑叶出血
内科疗法: 血肿＜30mL
手术治疗:血肿31～50mL，锥颅穿刺引流；血肿＞50mL，尤其脑室受压明显，开颅清除术

小脑出血
大多数须手术，除非症状轻，出血量＜10mL，可暂行内科治疗，伴破入脑室者，可同时脑室引流。
脑干出血
大多数内科治疗，继发脑室出血者，可行脑室引流。有条件者，争取手术，血肿＞5mL为宜。
分期治疗
依据：发生 → 进展 → 高峰 → 稳定 → 减轻、恢复
基础治疗：血压调控，良好的内脏功能，改善脑营养代谢等，保证颅内环境稳定
急性期（1~1.5个月）
血肿位置、大小，继发脑损害 → 确定主要措施
内科基础治疗：小血肿，无明显颅内高压，活血去瘀中药
脱水疗法：脑水肿、颅内高压
手术治疗：按分型原则，争取早期或超早期（＜6h）手术，（血肿起启动，关键作用，缺血水肿可达数倍
恢复期（2~6个月）
改善脑血循环：扩管轻，影响血压及血容量少，作用缓和，渐增量
促进营养代谢：能量代谢，膜及神经元的保护等
康复治疗：尽早，有步骤进行（偏瘫、失语等）
后遗期（＞6个月）
继续恢复期的治疗，主要是康复，注意病因及防复发的治疗。

c****i

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长***弦

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