腹痛系列之四（答案已发 见五楼）

冷*

患者:女，75岁。
代主诉:腹痛3天。
现病史:入院3天前患者无明显诱因现腹痛，疼痛位于右上腹部，疼痛程度不重，性质不详，伴纳差，进食量约较前减少1/2，无恶心呕吐，无腹泻及发热，无呼吸困难，在我院门诊查腹部彩超示：肝、胆、脾、胰、双肾未见明显异常，右下腹未见明显异常。立位腹平片示:未见膈下游离气体及液平面。今为求进一步诊治，来我科，以“腹痛原因待查，脑梗塞后遗症”为诊断收住我科，发病以来，患者神志清，精神差，纳差，大便干结，小便次频每次量少。
既往史：“脑梗塞、高血压”病史4年余，现失语、右侧肢体活动障碍。否认糖尿病、心脏病史。
个人史、婚育经史及家族史:无特殊。
                      入院查体
    T36、7℃  P90次／分R22次／分BP163／90mmHg
   发育正常，神志清，精神差，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，五官端正，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道通畅，乳突无压痛，口唇无紫绀，伸舌不配合，咽部检查不配合，颈软，无抵抗，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺检查不配合，  咽部检查不配合。颈软，无扺抗，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺检查不配合。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不明视，心律95次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部平坦，未见肠形及蠕动波，腹肌软，下腹部有压痛，无反跳痛，墨菲氏征阴性，肝脾肋缘下未触及，肝肾区叩击痛阴性，肠鸣音正常，**与直肠及生殖器未查。脊柱及四肢发育正常无畸形，各关节活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：右侧上下肢肌力1级，左侧肢体肌力正常，双侧巴氏征阴性。

1、这样脑梗后遗症的腹痛病人，还应注意询问些什么？
2、该病人的发病特点是什么？
3、诊断思路是什么？

c****3

看了冷丁老师这个病例，就跟我突然做个冰桶实验一样，浑身发冷，毫无头绪，但也要分析下，不管对错，先分再说：
1、老年女性。
2、右上腹痛3天，疼痛不重（第一可能是老年人对疼痛敏感比较差，其次确实疼痛一般），饮食明显减少，。
3、B超腹部平片未见异常，立位X线未见异常。
4、大便干燥（行动不方便的人一般都会，更何况有4年脑梗病史），小便少（是否护理不当，和饮水少有关）
5、脑梗、高血压病史4年，右侧肢体障碍，失语。（脑梗后遗症一般是一年以后，部分患者有心悸等，再加上需呀高，血液高凝状态不解释）。
6、查体：血压高，精神差，右侧上下肢肌力1级，左侧肢体肌力正常。
其他没有发现有很明显的症状体征。
老规矩诊断按思路来，由重至轻
1、心梗？（有脑梗后遗症，高血压，不典型的腹痛，不知道平时用抗凝药物没有），心电图鉴别之
2、肠系膜血管栓塞？（只是可能，说不出理由，只是理论上存在这个可能）
3、结肠不完全梗阻（大便长期干燥），便秘，是否会引起结肠的肠道部分梗阻，产生的胀痛。
翘首以盼更多辅助检查和冷丁老师教诲

冷*

cyq15333 发表于 2015-1-7 23:56
看了冷丁老师这个病例，就跟我突然做个冰桶实验一样，浑身发冷，毫无头绪，但也要分析下，不管 ...

很遗憾，这个病人是电脑上查到的一个近期确诊住院病人，联想到对腹痛查因的诊断思路还有点用，摘录了下来。因没接触过病人，所以比较详细的细节没法向大家提供，现有的材料就这些。也应该在大家所熟知的诊断范围内。你的回答也算圆满。

l****8

1病人特点：老年，脑梗后遗症(可能卧床为主，失语)。
2疾病特点：不重的右上腹痛，查体下腹压痛，体检(含B超)无阳性发现。
3还应注意询问些什么？答：没什么好问的，再加失语问家属问出来也不一定准确。
4诊断思路：老年人又脑梗后遗症，体质弱，故主客观症状体征都是弱反应型的。故考虑如下：
  ①心梗：老年、高血压，既脑梗过就随时可心梗。又考虑：中老年高血压的人，从口腔(牙齿,咽部)到大腿上               部的疼痛都有心梗之可能的“金玉良言”，故首先考虑此病，免得重招。
  ②结肠不全性梗阻：原因 ：A老年亚急性乙状结肠扭转 B结肠癌 C粪便性   
              考虑此病可能性最大。
③其他：由于无阳性体征(含B超)，又是主客观症状体征都是弱反应型的老年人，那可广思路来想了。从一般              的胃痛到急性胰腺炎都在考虑范围内，验心梗三项的同时验个淀粉酶吧。
    肠系膜血管栓塞可能性不大，三天了，小肠早已坏死，血性腹水也出来了，脐周起码有压痛了，早休克了。
           思路窄，猜想多，赶个抛砖引玉作用吧！

冷*

公布答案了。该病是行动不便老年人的常见病，从一般的临床思维来说，应该首先考虑到它的可能，但从急诊角度，对腹型心梗的可能性亦不能放过。从实际情况看，普内科对该病人的处理也比较慎重，心电图、心肌酶都做了排除。第三天开始考虑粪块的问题，请肛肠科会诊:粪石嵌顿。
回过头来看，虽说已经有了腹平片，但病人大便情况没问到，或者没详细问到，这个是一大失误。

c****3

看来这个冰桶实验做的值呀，不过我是洗了个热水，应该是热桶实验

兜****图

请肛肠科会诊:粪石嵌顿。这个怎么诊断的？

兜****图

谢谢冷老师，我们这医院没这个扩张器。哎

胡*

做结肠镜了吗