休克的原因及用药

冷*

患者:男，68岁。
主诉:突发恶心呕吐8小时
现病史:8小时前患者过度劳累后出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，伴全身出汗，无胸痛、胸闷，无晕厥咯血。到当地医院诊治<具体不详>，症状未见明显好转，急呼120入住。入院时患者神志清，精神差，睡眠差，大小便正常。
既往史:一年前患流行性出血热，巳治愈。否认高血压、冠心病及糖尿病史。否认结核及肝病史。
个人史、婚育史、家族史:无特殊。
                   体格检查
    T36、3℃，P45次/分，R20次/分，BP 65/40mmHg
  急性病容，表情痛苦，神清，精神极差，烦躁不安，口唇发绀，面色发黄，四肢冰凉，颈部无抵抗，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗糙，未闻及哮鸣音、痰鸣音及湿啰音。心尖搏动不弥散，心律45次/分，心音低钝，心律整齐，P2＞A2，未闻及病理性杂音。肝脾肋下未触及，上腹轻微压痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿，病理性反射未引出。余阴性。
1、该患者发病特点是什么？
2、最可能诊断是什么？鉴别诊断有哪些？
3、急诊该如何用药？


该例是同事金刚龙昨晚出车的一个病例。当时反复问诊下，问出个轻微的上腹痛。即按心脏病送诊。
路上滴了多巴胺维持血压。效果不佳。
多巴胺的应用。
小剂量，主要作用于多巴胺受体，主要使肾及肠系膜动脉扩张，起利尿作用。用法:0、5~2ug/min/Kg。
中等剂量，正性心力作用，且增加冠脉血流，但不增加心肌耗氧量。主要应用于心源性休克。用法:2~10ug/min/Kg。


该病人虽平稳送至病房，但血压仍不升，且心律处于危险边缘。病房多巴胺用至200mg，效不显。改用去甲肾上腺素2mg静滴，仍效差。第二天早上，出院了，是转院还是放弃，不详。
而说起金刚龙的多巴胺也有故事。一次，忘了什么病人，一样滴着多巴胺从村口过，迎面一犬挡住去路，急驰中的急救车打了一下喇叭没反应，也没躲车，直接轧了过去。
于是狗一家人开了车追急救车，那还能追上，即便是追上了又能如何？！那司机跳跳波还开了喇叭直挑衅。当真可乐死人了。
正所谓:药之为药，不自功也；犬之为犬，不自知矣！博大家一乐。


心电图示:窦性心律，急性下壁心肌梗死，严重心动过缓。
初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性下壁心肌梗死，严重心动过缓，心源性休克。
诊断依据与鉴别诊断；患者上述资料提示，上述诊断可能性大，需进一步检查明确，并与肺栓塞．主动脉夹层等疾病相鉴别。
诊疗计划1．抗血小板药物，改善微循环药物的应用．改善组织器官供血。2、升压药物治疗。
3支持疗法与对症处理。
4尽快完善相关检查，进一步明确诊断．指导治疗。
5加强护理，吸氧绝对卧床休息等。
附相关实验室检查:
BNP:1732、32Pg/m1
肌红蛋白:>3000ng/m1
肌酸激酶同工酶:53、07ng/m1
肌钙蛋白:0、059ng/m1
随机血糖:16、98mmo1/L
D一二聚体:3、261mg/L

d****4

来这版学习下~~~~~~~~~

修**风

经过冷丁老师反复强化训练，这种胃肠型表现的心梗看了症状心理就有所警惕了，谢谢冷丁老师分享。

l****1

急救车与犬  哎，悲哀啊，怎么博来一乐啦

犬  生命亦

冷*

lovemedicine01 发表于 2014-12-30 06:31
急救车与犬  哎，悲哀啊，怎么博来一乐啦

犬  生命亦

楼主的意思，难道是犬命高于急救车上病人的生命吗？
相比于不可避免的犬命之殇，是救人还是避犬？！而对于狂追急救车，试图拦截急救中的病人的狗主人，这种做法，不可笑吗？！而对于急救车摆脱狗主人的纠缠，顺利完成危重病人的转运，不值得一乐吗？！

冯**所

  感谢冷丁老师分享这么好的病例！

陈****有

很不错的典型病例！

P****B

不错，学习一下

K****生

跟着冷丁老师好好学习，天天向上！

c****3

冷丁老师的病例有深度，可惜答案公布早了，还没来得急恢复，谢谢学习了

i****1

{MOD}！

想**拟

血压太低，心律过慢，幸好还有些阳性体征，为什么现在的心梗都不典型啊？恐慌中。。。

浪***线

刚刚拜读了冷丁老师的腹型心梗，又一次的强化练习。现在遇到老年患者，以腹部症状就诊的，开始常规的排除腹型心梗。。。
冷丁出品，必属佳品。

西**时

看完了一篇，就想看下一篇，谢谢冷丁老师提供的养料！
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