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本帖最后由 kangjing_dr 于 2014-12-18 08:09 编辑
首都医科大学附属北京朝阳医院综合科 陈清
一、 决策与安全 临床医师能力的四要素就是医学知识、沟通能力、查体的能力，还有解决临床问题的能力。作为医生应该替患者着想， 首先选取一种对病人最有利的可能诊断，以争取治疗时机。这时，应积极主动的告知病人，争取理解与配合。两害取其轻，两利取其重。相对于危险性较小的可能性，优先考虑更危重的可能性；相对于功能性疾患，优先考虑器质性疾病，不要轻易下 神经官能症的诊断；相对于无法治愈的疾病，优先考虑可治的疾病；相对于不需要做紧急手术治疗的疾病，优先考虑需要紧急手术治疗的疾病，优先安排对需要紧急手术治疗的疾病的鉴别诊断；相对于病程进展缓慢的疾病，优先考虑病程变化很快、很容易迅速变化甚至骤然死亡的疾病；相对于没有传染性的疾病，优先考虑有传染性的疾病，以免因漏诊传染病而造成传染。 在治疗的过程中常见的医疗失误，比如低血钠治疗中的失误。有的医生只看 [Na+] 水平，不管临床表现，当 [Na+] ≤ 125mmol/L ，尤其≤ 110mmol/L ，立即盲目以高张盐液快速输入。以致发生渗透性脑桥脱髓鞘综合征（ Osmotic demyelination syndrome ， ODS ）的严重后果。因此，在治疗中，要注意低血钠的表现谱宽，从无症状到精神错乱、焦虑不安，还有软瘫 / 硬瘫，直至四肢瘫。 所以一定要谨慎。 急性的低血钠与慢性的低血钠，急性的低钠发生在48小时内，手术中或者手术后，脑部的症状比较明显，如抽搐或昏迷。慢性的低血钠发生在48小时以上，没有明确症状或者是症状比较轻。 慢性低钠血症 初期 24 ～ 48h K+ 移出细胞 。 之后，有机分子移出细胞， 达到渗透平衡。如果快速补钠 ，易出现渗透性脑桥脱髓鞘综合征 ， 尤其是有 营养不良 、 组织缺氧 、 低血钾的情况。 快速处理指征包括： 1.[Na+] ＜ 120mmol/L ； 2. [Na+] 下降速率＞ 0.5mmol/L/h ； 3. 症状重，昏迷、 癫痫发作等。处理可用 3% NaCL （ Na+ 、 CL- 各 513mmol/L ） 25 ～ 100ml/h ，1 ～ 2h 内达 125mmol/L ，按症状随时调控滴速。症状控制后增加速率 1 ～ 2mmol/L.h ，直至 130mmol/L 。同时，可并用速尿。公式： 5% 氯化钠 ml= （ 125-X ）· BW · 0.6/0.85 （ 1ml5%NaCL 含 Na+ 、 CL- 各 0.85mmol ） 因为慢性低钠血症症状轻、无昏迷、无抽搐 ， [Na+] 增加速率＜ 8 mmol/ （ Lday ） ， 除去 ADH 过释放原因 ，要限水 ， 补充钠。此处理方法不适用于以下情况 ：1. [Na+] ＜ 120mmol/L ；2. [Na+] 下降速率＞ 0.5mmol/L/h ；3. 症状重，昏迷、癫痫发作。 脑创伤以后造成的低钠不仅仅是不当抗利尿激素分泌综合征，还有“脑耗盐综合征”。共同点是低血钠、低渗透压，尿钠和血钠的渗透压＞1，高渗透压。 二、费用评估 在给病人诊治的过程中，一定要考虑到费用，禁止**评价标准是一个比值（增加的美元与增加的健康相比）。国外有一个公式， 首先按费用递增情况将各战略排序（ B 列），每一战略配以效益（ C 列），计算边缘费用（ D 列）和边缘效益（ E 列），最后，计算边缘比（ F 列）。 例如：对急性前壁心肌梗死的病人。第一种战略即：常规治疗和组织溶纤酶原活化因子（ tPA ）作溶栓治疗的比较。溶栓治疗可以增加期望寿命，但需增加开支 5000 美元，其中包括药费，监护费和接受溶栓治疗的病人要做导管和血管重建而可能更多产生的费用。第二种战略： tPA 治疗，提高存活的代价是每获得一年质量调整寿命开支 3571 美元。第三种战略：用链激酶进行溶栓治疗，这比 tPA 的费用低，效果也差一点。增加这第三个中间位的战略，其效果是值得注意的：链激酶的边缘费用 - 效益比更低（每获得一年质量调整寿命开支 1538 美元），但是这个费用较低仍然部分有效的战略的存在使得 tPA 的边缘费用 - 效益比从每获得一年质量调整寿命的开支从 3571 美元有所提高。 在诊疗过程中，一定要考虑费用支出及健康的比例问题。例如患者 男、 12 岁、学生、河南商丘人。主因皮肤瘀点、瘀斑 3 天来诊。入院前三天无明显诱因出现皮肤瘀点瘀斑，全身散在分布，以双下肢为著。血常规未见明显异常（具体结果不详）。患者久居原籍，无 肝炎、结核等传染病史及接触史。无烟酒及其他特殊嗜好。疫苗接种不规律。父母体健，无残疾，非近亲结婚。尚有 1 兄 1 妹，其兄体健，其妹近几日存在类似 鼻出血发作，症状较轻。 住院查体， BP 85/55mmHg ，结膜较 苍白 ，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及。全身散在 瘀点瘀斑 ，部分融合成大片，以双下肢及背部为著。 口腔可见血泡 。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。 HR 90 次 / 分，律齐， 心尖区可闻及Ⅲ /6 级收缩期杂音。 下腹部膨隆，肌紧张，拒按，脐下可触及直径约 10.0cm 包块，质韧，不活动，触痛（ ++ ）， 肝脾触诊不满意。双下肢不肿。神经系统查体未见明显异常，外生殖器无畸形。 便常规提示潜血阳性。生化结果为 AST 45 IU/L ， ALT 100 IU/L ， 提示转氨酶增高 ； CK 577 ， IU/L （ 38-174 ）， CK-MB 12 IU/L ，均提示高于正常。 乙肝表面抗原阳性，余乙肝及 丙肝抗原抗体均阴性。 HBV-DNA （ - ）；总蛋白、白蛋白、球蛋白、直间接胆红素、肾功能、电解质、血糖均正常。自身免疫病及 肿瘤标志物方面检查基本正常。 出血时间 143s （参考值： 60 ～ 180s ）， 因子Ⅷ、因子Ⅸ定量及活动度均正常。腹部 B 超肝胆脾肾未见明显异常，胰腺显示欠清，下腹部腹直肌间隙可见巨大液性包块，血肿可能性大。 贫血组合基本上是 sFerr 2.98ng/ml ，叶酸： 6.67 m mol/L ， Vit B12 ： 377 m mol/L ， Fe ： 3.33 m mol/L 。总铁结合力： 89.2 m mol/L 。患者凝血功能明显异常，存在骨穿相对禁忌证。 治疗经过：积极补充新鲜血浆、凝血酶原复合物，并予 Vit K 及铁剂治疗。患者皮肤、泌尿系出血逐步停止；腹壁血肿开始缩小吸收；精神状态明显好转。拟于入院后第 12 日出院。出院当日突然再次出现皮肤瘀点瘀斑，及尿中带血，但较第 1 次发作时轻。 患者为男性儿童，既往体健，无明显出血病史。其妹妹也相继发病，既往都健康；急性起病，以多部位出血为主要临床表现；出血时间正常，说明什么？凝血时间延长，INR 明显增大，说明什么？ 从临床表现、检查及患者特征，判断患者所患疾病非先天性，而既往肝脏都是正常的，几个人同时发病，首先要想到中毒，中毒样本属于药物性的。在农村中毒，就要去问有没有被蛇、虫咬，有没有农药、老鼠药中毒的可能。最后，怀疑是老鼠药中毒。 出血性疾病包括 过敏性紫癜、单纯性紫癜、遗传性毛细血管扩张症等，临床表现为出血时间延长，凝血功能正常。血小板功能异常。而该 病例出血时间是正常的。 外源性凝血功能异常可见于 肝病、 DIC 、因子Ⅶ缺乏症、药物、毒物。 BT 延长见于 ： 1. 血小板明显减少，如 血小板减少性紫癜； 2. 血小板功能异常； 3. 血管异常，如遗传性出血性毛细血管扩张症； 4. 药物，如服用乙酰水杨酸等。 一期止血缺陷筛检试验的选择和应用。 一期止血缺陷是指血管壁和血小板缺陷所致出血病。选用血小板计数（ PLT ）和出血时间（ BT ）作为筛检试验，根据筛检试验的结果，大致由以下四种情况： 1. BT 和 PLT 都正常。除正常人外，多数是由单纯血管壁通透性和（或）脆性增加所致的血管性紫癜所致。临床上常见于 过敏性紫癜、单纯性紫癜和其他血管性紫癜等。 2. BT 延长， PLT 减少，多数是由血小板数量减少所致的血小板减少症。临床上多见于原发性和继发性血小板减少性紫癜。 3. BT 延长、 PLT 增多，多数是由血小板数量增多所致的血小板增多症。临床上多见于原发性和反应性血小板增多症。 4. BT 延长、 PLT 正常，多数是由血小板功能异常或某些凝血因子严重缺乏所致的出血病，如血小板无力症、贮藏池病以及低（无）纤维蛋白原血症、血管性 血友病（ vWD ）等。 根据病情分析，很容易怀疑为老鼠药中毒，如果问病史，不至于使病人花费诸多检查及治疗费用。实验室检查在 307 医院毒物毒理实验室进行，在患儿血清中检出与敌鼠钠高度同源化合物。 而敌鼠钠具有竞争性抑制 Vit K 的作用，使凝血因子Ⅱ、 V 、Ⅶ、 X 等合成减少，从而降低血液凝固性，此外还直接损伤毛细血管壁，使其通透性增加，从而加重出血。 如果我们注意到兄妹两同时发病，急性起病；注意到出血时间正常，只是凝血时间延长，首先考虑到药物中毒，减少很多不必要的检查，节省费用，减少患者痛苦。目前医生过度检查也是害怕漏诊，怕家属责怪。 俄国临床医学家包特金曾明确地指出：病人的诊断或多或少地都是慨然的假说，必须不断地加以验证，可能会出现新的事实，或者导致改变诊断，或者使原有诊断的可能性加大；在搜集事实或检查病人时，应当有一定的指导思想，缺乏这种思想，很容易地陷入错误或疏忽大意，以致浪费掉许多时间而得不到正确的结论，这种指导思想实质上就是医师根据最初的检查或多或少是有意识地做出的初步假设。 也就是说，如果第一个大夫注意到该病例的发病特点及几人同时发病，很容易怀疑中毒。从而给患者带来的损失越小。 三、医学文书书写的能力 （一） SOAP 记录方式 书写的时候 ， 有很多记录方式 ， 如 SOAP 记录方式 ，“ S ” 即 Subjective data （主观资料）：主诉、症状、征候。“ O ”即 Objective data （客观资料）：物理检查、实验室检验资料。“ A ”即 Assessment （评估）：诊断、问题现状。包括患者期望与感受。“ P ”即 Plan （计划）：治疗、检查、健康教育、回访安排。 如果首先在病程记录里对病人相关情况记录不全，从来也不去分析检查的结果阳性和阴性说明了什么。病人经过治疗一段时间，状况怎么样，患者目前的期待和感受是什么，这些都不知道，那怎么去做下一步的安排及检查。不知道病人有哪些不良的生活方式，怎么去做健康教育，改变患者就医习惯，安排与回访。以上诸多内容都是应该在记录里反映出来。这样当出现医疗问题的时候，可以直接作为法律依据。举证的时候，如果举出来的 病历记录有缺陷的话，更不会得到信任。 （二）以问题为导向的记录方式（POMR） 还有一种记录方式POMR，即Problem-Oriented Medical Record。ICPC（International Classification Of Primary Care）基层医疗国际分类、个人健康档案（individual health record）、家庭健康档案、社区健康档案等都牵涉到医学文档的书写，采用什么方式好，要进行慎重选择。标准为过多少年以后，把这些病历拿出来，可以演绎患者当年住院的经过，为患者诊断和判断等。 小笑话：新病人将要走出诊室时，回头向医生怀疑地看了看。 “ 有问题吗？ ” 医生问道。 “ 我有点不明白， ” 她说， “ 我比约定时间早来 5 分钟，你马上给我看病，看的时间又那么长。你的吩咐我每句话都听得懂。我连你写的药方每个字都能认得出。你究竟是不是真的医生。”[/hide] 四、总结 （一） 医生的品质 医生除了应具备有用而必要的专业知识之外，合理的知识结构、综合能力、健康心态与体魄；专业学习上，踏实谦虚，厚积薄发；与人（患方）沟通上，清晰准确，更重要的是，让他明白你确实已经是设身处地为他着想了；无论患者卑微、权贵，无论贫穷，巨富，道德水准，文化背景，均做好自己的行医行为。 游客，本帖隐藏的内容需要积分高于 5 才可浏览，您当前积分为 0
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发表于 2014-12-17 14:57
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kangjing_dr
进步中
发表于 2014-12-18 10:54
