一、护理风险管理的概述
（一）相关概念
1. 风险
通俗地讲，风险就是发生不幸事件的概率。换句话说，风险是指一个事件产生我们所不希望的后果的可能性。
2. 护理风险
护理风险是指护理人员在临床护理过程中，可能导致患者及护理人员本身发生的护理目的之外的不良事件。它是一种职业风险，即从事医疗护理服务职业，具有一定的发生频率并由该职业者承受的风险，包括经济风险、技术风险、法律风险、人身安全风险等。
有护理研究者认为护理安全与护理风险有因果关系，护理风险意识低，护理风险系数高，护理安全系数低；反之，护理安全系数就高，护理安全保障可靠性大。因此，护理管理者要确保护理安全必须首先提高护理人员护理风险意识。
3. 护理风险管理
护理风险管理是指医院有组织、有系统地消除或减少护理风险的危害和经济损失。它是一种通过对患者、护理人员可能产生的潜在的风险进行识别、评估，并采取正确决策把风险减至最低的管理过程。
风险管理的本质是安全性。在医院的安全性方面，其定义是让人与灾害的接触降至极小的程度，首先要防止的是人身的物理损害（如感染、伤害、失误）。因此，风险管理计划整体的基础就是安全性。
医疗护理风险管理不容忽视，风险管理已成为现代医院经营管理不可缺少的重要组成部分。因此，在医疗护理实践中正确认知管理医疗护理风险，提高医疗护理质量，解除医院和医务人员的后顾之忧已成为亟待解决的问题。对预期或潜在的医疗风险能够做出评估并将评估产出的有关风险告知患者。
（二）护理风险产生的原因
1. 来自患者本身的风险
（ 1 ）护理风险很大程度来自患者本身，包括患者的身体健康因素（抵抗病痛、创伤的能力）、人体解剖因素（组织、器官结构的变异）、心脏疾病综合因素（是否有其他疾病及合并症、并发症）等，都会影响到医疗、护理行为的成功与效果。
（2） 由于患者和家属缺少相关医学知识，对疾病转归的期望值过高，不能正确认识疾病的不良后果、并发症及医疗意外，常常引起**。
（ 3 ）患者对医护质量不满意，希望付了医疗费就应得到更好的服务，如事与愿违，患者内心难以平衡和接受。
（ 4 ）慢性病晚期患者住院时间长，治疗效果差，担心自己病情，难免积怨满腹，会与医护人员发生冲突。
（ 5 ）住院患者管理存在隐患，如不遵守住院规则，擅自离院发生严重后果。
（ 6 ）部分病员对治疗缺乏信心，患者有冒险的行为、不健康的生活方式或采取不合作态度，使护理过程中风险加大。
2. 疾病的自然转归
（ 1 ）疾病的发生、发展和转归都有一定规律，不以患者和护理人员的意志为转移，在疾病发生早期症状不明显，容易造成误诊。
（ 2 ）造成耐药性，病理组织在药物使用过程中产生了抵抗性，从而使药物变得无效，并且难以找到有实质疗效的药物进行治疗。
（ 3 ）疾病晚期变为不治之症。
3. 现有科学技术的局限性
（ 1 ）现代医学科学虽然有了很大的发展，但是由于人体的特异性和复杂性，难以完全预测。
（ 2 ）狂犬病、艾滋病、晚期恶性肿瘤无好的治疗方法。
（ 3 ）因为现有的医疗技术条件，可出现不可抗拒或不可预见的因素。
4. 护理人员的认知局限性
（ 1 ）一方面包括护理人员本身的主观因素、身体因素、情绪因素，也包括环境因素及患者的情绪和疾病因素。
（ 2 ）另一方面，是医学科学对某种病症就没有任何认知、或者护理人员本身对疾病没有见过。
（ 3 ）检测手段的限制也是制约护理人员认知能力的重要因素。
5. 医疗器械、药品、血液等带来的风险
（ 1 ）护理人员的诊疗技术和水平再高，也需要凭借一些现代医疗仪器设备、医疗器械、医疗药品和其他医疗辅助物品。但这些本身对人体就有危害，或者有产品缺陷，使用时也会存在很大的风险。
（ 2 ）出现假阳性、假阴性的结果，辅助检查仍有漏诊、误诊的可能。
（ 3 ）仪器的批量生产、检测造成质量缺陷的漏检。
（ 4 ）药物与毒物没有质的区别，再好的药物用的时机不当或剂量过大，仍有伤害。
（ 5 ）对献血员的漏检通过血液传播造成丙肝、艾滋病的传播的可能和风险。
6. 管理因素
（ 1 ）所谓管理因素是指医院在医院整体协调管理、人力资源管理、设备环境管理、安全保障制度的建设等方面的因素，直接或间接给患者或护理人员造成的损害。
（ 2 ）目前，我国各级各类医院的临床一线普遍存在护理人员缺乏，护理负荷加重，护理不到位的情况，随时都存在护理安全隐患。
（三）护理风险特点
护理风险有四大特点：第一，与护理行为的伴随性。第二，难以预测性。第三，难以防范性。第四，后果的严重性。
1.与护理行为的伴随性
首先表现在医疗护理行为如一把双刃剑，它给饱受病痛困扰的患者带来健康恢复希望和获得新生的同时，对正常人体也具有一定的侵害性。如药物本身就有毒性作用，在杀灭病菌和有害细胞的同时，也可能会对患者正常的组织细胞造成损害，损害相应器官的功能，从而损害身体健康。
2.难以预测性
难以预测性即护理风险的发生带来极大的偶然性、突然性和个体差异。难以预测不等于不能预测，只要通过努力，仍然可以预测，或预测到发生的可能概率。但部分护理风险，在目前医疗水平和条件下，是难以预测的，随着时间的推移、科技的进步，最终人的认知能力是可以逐步的揭开医疗科学中的未知领域。所以我们应当将护理风险分为预测的护理风险和目前不能预测的护理风险，在工作当中可能通过经验把风险降到最低。
3.难以防范性
难以防范不等于不能防范，有的风险可以防范，而有的风险经过努力不能防范和避免。因此护理人员在实施护理行为之前，应当就可能发生的护理风险尽可能的做好准备，制定一些应急预案，采取相应的防范措施，以免风险真正发生时手足无措，不能妥善处理，导致医疗不良事件发生。
4.后果的严重性
不良事件的侵害结果往往加重病情，造成一种新的损害。所以护理风险一旦发生，对病人的伤害非常大，所以我们要尽量的避免不良事件的发生，把风险降到最低。
( 四 ) 护理风险发生的环节
有研究对护理风险发生的环节、人群、时段、意识等进行了调查，其结果表明：
1. 治疗、抢救危重患者、交接班、医护耦合性环节是高危环节；
2. 操作不规范的护士、实习护士、年轻护士、知识老化的护士、责任心不强、业务能力较差的护士是高危人群；
3. 工作繁忙、交接班前后、中午和夜班、节假日时间是高危时段；
4. 主观意识过强、安全意识淡薄、法制观念不强是高危意识；
上述要素极易导致护理风险的发生，管理者应该有预警计划，及时识别风险，防范护理风险的发生。
（五）护理风险的分类
1. 护理差错
护理差错是指在护理工作中，因责任心不强、工作粗疏、不严格执行规章制度或违反技术操作规程等原因，给患者造成了精神及肉体的痛苦，或影响了医疗护理工作的正常进行，但未造成严重后果和构成事故者。
2. 护理事故
护理事故是指在护理工作中，由于护理人员的过失，直接造成患者死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍。
3. 意外事件
意外事件的发生常常是由于无法抗拒的因素，导致患者出现难以预料和防范的不良后果，比如药物注射所引起的过敏性休克，有些药物虽然按操作规程进行皮肤过敏试验，但是还有个别过敏试验结果为阴性者仍会发生过敏反应。另外包括患者跌伤、烫伤、**也属意外事件的范畴。
4. 护理**
护理**是指护理人员在护理服务过程中，护患双方出现的争执。临床上，患者就诊、住院、直至痊愈出院，护理人员与之接触最多，由于多种因素的影响，护患关系处理不好就会发生**。如患者及其家属对护理人员态度、工作责任心、技术操作的不满意而引发投诉。
5. 并发症
并发症是指在诊疗护理过程中，患者发生了现代医学事件能够预见、却不能避免和防范的不良后果。如难免性的压疮、产妇分娩出现的羊水栓塞等，由于并发症能够预见，所以医护人员需要事先向患者及其家属说明，让其有一定的心理准备。当并发症发生时，患者和家属通常会主动配合医护人员采取适当措施，尽最大努力减轻患者所遭受的不良后果。
除了上述几类护理风险外，护理病案记录的不完善或错误，仪器故障也是较常见的护理风险。
二、护理风险管理的程序
护理风险管理的程序包括护理风险识别，护理风险评估，护理风险控制，护理风险监测。
（一）护理风险的识别
护理风险识别是护理风险管理的基础，其主要任务是对护理服务过程中客观存在的及潜在的各种风险进行系统地识别和归类，并分析产生护理风险事故原因。由于护理服务过程中患者的流动、设备运转、疾病的护理都是一个动态的过程，因此风险的识别，实际上也是一个动态监测过程。
作为风险管理流程的第一步，风险识别与评估的成果直接影响着整个风险管理流程的每一步，影响着最终的风险管理决策。
常用的护理风险识别技术有三种：
1. 通常从多年积累的临床资料入手，分析和明确各类风险事件的易发部位、环节和人员等。
2. 工作流程图法，包括综合流程图及高风险部分的详细流程图，由此全面分析各个环节可能发生的风险事件。
3. 调查法，设计专门调查表，调查关键人员，掌握可能发生风险事件的信息。
在护理工作中可以把后两种方法结合运用，流程图法便于直观分析、全面综合，调查法有利于了解风险之所在，并且可以补充及完善工作流程图。
（二）护理风险评估
护理风险评估（ nursing risk measurement ）是在风险识别的基础上进行定量分析和描述，通过对这些资料和数据的处理，发现可能存在的风险因素，确认风险的性质、损失程度和发生概率，为选择处理方法和正确的风险管理决策提供依据。
风险评估一般运用概率论和数理统计方法来完成，其中期望值和标准差是描述某个特定风险损失概率分布特征的重要指标。一般来说，频率高、幅度小的损失标准差小，频率低、幅度大的损失标准差大。护理风险定量分析，常采用风险量化分析来评价，如风险的危险性 = 风险严重程度×风险频率。
护理风险评估内容有以下三点：
1. 评估护理操作所带来的风险。护理操作所带来的风险是护理中普遍存在的问题，它具有共性。因而所有的操作必须要重视和严格防范。比如无菌操作防止感染，三查七对防止护理出错。
2. 具体护理操作的风险。就某一具体护理操作而言，由于操作需要达到特定的护理目的，涉及患者身体特定部位或特定的技术风险，比如输液，既要防止输入静脉中的液体混入空气，也要防止输入液体回流等。每一个具体的护理操作既有其技术要领，也有其经常出问题的薄弱环节，分析评估这些风险，让护理人员牢记，并且在实际工作中谨慎注意，则可以有效避免护理风险的发生。
3. 针对具体患者的特殊风险。
（三）护理风险控制
风险控制是护理风险管理的核心内容，是在风险识别和风险评价基础上采取的应对风险事件的措施，它包括风险前控制、风险中控制、风险后控制和风险监测。风险前控制即风险预防，如修订规章制度、完善工作流程、制定防范措施、护理风险教育。
1. 风险教育是提高防范护理风险的基础
使大家充分认识到护理风险存在于护理工作的各个环节，要减少风险，对风险实行主动管理，掌握管理 4 要素：同情（患者）、交流（病患、同事）、能力（专业技能）、表格化（随时规范记录）。
2. 提高护理技术水平和职业道德修养
除护理程序外在的风险外，护理风险内部的人为及系统因素也会增加风险，其中护理技术水平和道德因素对风险的发生有着极其重要的影响。
3. 健全护理风险管理机制
风险管理是一个全新的管理理念，即是把发生护理不安全事件后的消极处理，变为发生前的积极预防。把处置行为转变为对风险的控制行为；害怕风险呈报转变为积极呈报；护士将“怕出错”转变为积极思考“哪里可能出错”。护士所实施的全部医疗护理技术操作，优先考虑患者的安全。
（ 1 ）加强制度建设
科学、完善、合理的规章制度是防范风险的良好基础，严格制度落实是防范差错事故的保证。风险管理多集中于以下几个方面：有关护理质量和护理安全的核心制度、职业标准、护理治疗程序、药物治疗规范、新业务和新技术的临床应用与护理规范、无***护士及护理学生的临床实践制度等。
（ 2 ）加强风险监控
在临床护理工作中把质量环节管理控制好，就能从根本上减少护理风险事件的发生。主要是建立风险控制组织，将护理风险管理与质量控制紧密结合起来。如质量检查中发现问题，应有呈报、跟踪。发生频率高的阶段，输液高峰期、护士过于疲劳时应加大人力投入，合理配置人员，实行弹性排班。对容易导致工作人员和患者身体危害的环境，应给予改善及行为引导，避免给患者带来不必要的伤害。
（ 3 ）加强护患沟通
建立良好的护患关系对化解护理风险也有意义，有些**，护士在护理活动中没有任何疏忽和失误，仅因患者单方面不满意引起。因此，认真听取患者的诉说和要求，理解他们的烦躁情绪、有效沟通，履行告知义务，尊重患者的知情权。
4. 熟悉国家医疗法律法规的变化
作为护理管理者应熟悉国家医疗法律法规的变化，一方面便于在护理管理各环节进行监控，另一方面可以在思想上先行。从管理层次上督促护士加强法律法规的学习，使护士对容易造成护理风险的工作环节提高警惕，同时也以法律法规来规范自己的行为。
5. 及时应对风险
一旦出现相应的风险，能够及时识别并采取针对性的补救措施，从而避免危害的发生，降低风险造成的损害。
（四）护理风险管理效果评价（监测）
护理风险管理效果评价（ nursing risk management evaluation ）是对风险管理手段的效益性和适用性进行分析、检查、评估和修正，为下一个周期提供更好的决策。
判断风险管理效益的高低，主要看其能否以最小的成本取得最大的安全保障，效益比值等于因采取某项风险处理方案而减少的风险损失除以因采取某项风险处理方案所支付的各种费用。若效益比值 <1，则该项风险处理方案不可取；若效益比值 >1，则该项风险处理方案可取。
如PPT44、45图所示护理部风险监控流程。
首先健全护理安全管理体系，如现在医院的三级监控网络（护理部—科护士长—护士长）。
第二，健全制度，包括各级岗位职责、工作质量标准、护理技术操作规范、护理常规等。
第三，定期安全知识培训，培训的对象主要有各级护理人员、实习生、进修生、新生、护工等。培训的内容包括安全防护、操作规范、应急预案、院内外护理事件预警等。
第四，制定完善监控措施，包括护理缺陷控制流程，危险因素评估表，高危患者监护或者护理措施，高危患者跟踪监控表等。
第五，制定应急处理预案，包括公告突发事件应急处理预案，院内意外事件应急处理预案，汇报、处置、保护、记录程序等。
第六，护理人员防护措施，包括职业安全知识培训，职业安全防护措施，职业暴露应急处理。
第七，健全院内统一标识，防压疮、跌倒、坠床等标识，这些标识要醒目、清晰、规范、易懂。
最后定期分析和汇总，包括典型事例剖析，安全的措施修订，防差业绩公布，护理安全查房等。
三、患者安全
（一）患者安全的保障措施
患者安全是卫生保健的一项基本原则。医疗过程中的每个环节都包含一定程度的内在不安全性。行医、产品、程序或系统方面的问题可造成不良事件。要改进患者安全，就需要做出复杂的全系统的努力，其中涉及提高绩效、环境安全和风险管理方面的范围广泛的行动，包括感染控制、安全使用药物、设备安全、安全的临床实践和安全的医疗环境。
患者安全第一，患者应参与安全大行动，医护质量与患者安全共同的责任，提高患者安全意味着减少患者伤害，医疗护理质量的核心问题是患者安全，护理作用是患者安全管理。
1. 学生教育
患者安全包括学生教育，实习前的入科教育，限定工作范围，做到放手不放眼，随时总结合提示等，都包括在患者的安全范围之内。
交流与交接不足造成的差错，卫计委 10 年统计结果显示，手术部位差错（ 370 例事件），用药差错（ 328 例事件），延误治疗（ 211 例事件）。
2. 规划安全
在患者安全中，首先要做好规划安全，任何事情都可能会出错，任何事情都不会出错。规划安全有三个层次，表现在失败的预防，保护患者免于失败，减轻失败的影响。
3. 差错管理与控制教育
差错管理与控制教育的内容包含有：带好年轻护士，提高安全意识，安全文化建设，完善规章制度，建立激励机制（奖惩机制），严格执法。这是差错管理与控制教育。
4. 患者安全项目的管理标准
患者安全项目的管理标准内容： 全院范围内开展患者安全项目的新要求，指定专人管理项目，明确项目范围，全院上下的整合、协调，立即反应程序，内部和外部的报告系统，负面事件的应对机制及主动减少风险的机制，帮助不良事件中所涉及的员工。
（二）管路
人工管路的设置是麻醉及急重症加护单位内最基本的侵入性操作。无论是人工呼吸道、输液系统、鼻胃管、尿管、各种引流管等，皆是维护患者生命安全的重要设备，然而因照护不慎导致意外，进而引发严重的合并症，对患者生命安全将造成威胁。
1. 管路风险
（ 1 ）管路滑脱
文献显示其中人工呼吸道滑脱 220 件（ 47.6% ），中心静脉管滑脱 59 件（ 12.8% ），其次为鼻胃管、导尿管、静脉输液管以及其他管路滑脱。
（ 2 ）感染
非无菌液体冲洗中心静脉导管（石蜡油）。
（ 3 ）错接
自控式止痛泵（ PCA ）硬膜外麻醉（静脉输液）。
2. 风险管理措施
自控式止痛泵（ PCA ）在硬膜外麻醉时，药物端及患者体外置留管端均贴上标识作为特殊给药途经，以提醒医护人员不能接常规的静脉输液。除正确固定外，躁动不安或不合作的患者适度给予镇静剂和约束患者（要告知后取得同意），减少管路自拔的机会。
减少管路造成感染，遵循各种管路消毒、清洁、置换过期的规范，并将管路相关感染列入监测指标，定期监测分析、持续改进。
3. 防止错接（ misconnection ）：
患者因病情需要导致身上有很多管路，而许多管路外型相似、接头相容是造成管路错接的主因。
第一，输液管路连接，应检查各输液管路源头，以确认滴注药物正确，并应标记清楚。
第二，对于高危险的导管，如动脉导管、硬膜外麻醉导管等，应在患者端作标示或颜**分。
第三，在光线较暗（夜班）的病室内连接管路或更换液体前，即使可能吵醒患者也应该开灯以避免发生错误。
第四，巡视患者，观察患者每日使用情况及有无副作用发生。如导管放置期间有红肿、液体渗漏、伤口感染，应立即予以处理，必要时拔除。
第五，向患者及家属进行告知和宣教，使其了解管路脱落或听到警示声音立即通知医护人员，勿自行处理，以避免管路错接或滴注速率设定错误。
（三）就医环境
1. 不安全因素
不安全因素包括： 环境（地面滑、灯光暗等）；设备 （床）；医护人员（风险意识不强、未重视安全、告知不足等），对跌倒、坠床不良事件的评估、防范意识不强；人群（高龄、小儿、特殊疾病、服用镇静剂、偏瘫、危重、视力障碍、烦躁、精神异常等）。
比如 56 岁女士（高血压、糖尿病），子宮颈癌手术后造成排尿不顺利，诊断膀胱功能不良，经医生建议入院做膀胱冷温热治疗，以重建膀胱功能。护士遵医嘱拔除导尿管，睡前患者服用镇静安眠药后入睡。凌晨 1 点 20 分时，患者睡醒，因为尿急跑向厕所时，摔倒、趴在地上，造成下巴淤血肿胀。分析该事发生的不安全因素，第一患者因素，患者有排泄问题，夜间需要上洗手间。第二药物因素，服用了镇静剂、降压药、血糖药，导致头晕，患者行走不稳。第三工作流程的因素，没有把该患者列入跌倒高危因素，没有实施监测预防措施。
2. 风险管理措施
（ 1 ）刚拔除导尿管患者，应主动提供床旁便器。
（ 2 ）与患者及家属共同做好跌倒预防的措施，如日间先行做一次如厕模拟演练，以预防类似事件的发生。
（ 3 ）镇静安眠药、降压药、降血糖药虽然平日在家服用，但入院后应再次强调说明，尤其是第一次给药时，应主动宣教下床如厕动作要慢，必要时应有人扶持。
（ 4 ）修改目前的跌倒高危险群评估表，只要有任何一项危险因子就列入监测预防对象。
3. 案例分析一
2002 年 3 月 14 日下午，孕妇邹某入住某医院妇产科待产，次日凌晨 1 时许产下一男婴，11 时 45 分，母婴安全返回病房，同室同床。11 时 40 分左右，邹某母亲金某发现婴儿失踪，即向医院报告并报警。婴儿失踪前，邹某正在挂吊针，金某将婴儿放在邹某脚后，伏在邹某床头瞌睡。当时，同病房尚有其他产妇及家属在场。婴儿失踪后，警方至今未破案，也无证据证实是邹某自盗婴儿。
事件要因是医院的因素：
（ 1 ）医院与邹某之间建立了医疗服务合同关系，其有向邹某收取医疗***用的权利，同时也负有为邹某及所产婴儿提供医疗服务和安全保护的义务，双方权利义务的履行应至邹某和所产婴儿出院为止。
（ 2 ）邹某尚在住院期间，所产婴儿因不明原因在医院管理的范围内丢失，说明医院没有对婴儿尽到安全保护之义务，在客观上已构成了违约。
4. 案例分析二
李某因孕足月住进某医院妇产科，顺利分娩，产下一名健康男婴，母婴安全返回产房，同室同床，同时李某的母亲颜某也在旁边陪伴。次日凌晨 0 时 20 分左右，一名护士着装的人进入病房对李某讲：“婴儿缺氧，需要抱到产房吸氧。”即将李某的婴儿抱出病房。
（ 1 ）风险管理措施
医护人员要有主动向患者告知的意识，告知产妇和家属注意防盗、防骗等；详细的书面材料（签字）；加强病房安全管理。
（ 2 ）事件要因 - 医院因素
某医院作为二级甲等医院，未履行相应的安全防护职责，身份不明的人竟能够穿着该医院的服装随便出入病房，在管理上存在着极大漏洞。医护人员没有履行告知义务，也就是说，医院必须事先告知产妇和家属注意防盗、防骗等。
四、总结
护理风险防范和管理是一项长期的、持续的工作，需要不断强化护理人员防范风险的意识，提高应对能力，健全护理风险管理机制，有效地推进科学化、系统化、制度化的护理质量管理工作，真正为患者提供更加安全、有序、优质的护理服务。
发表于 2014-12-10 09:12
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