教训！

l****1

       患者女性，78岁，农民，主因“间断发热2天伴咳嗽”入院。       患者于入院前2日因不慎受凉后出现发热症状，伴有流鼻涕，打喷嚏，偶有咳嗽，发热时表现为寒战，自测体温约为38℃，自行在家间断服用扑热息痛及肌注柴胡、安痛定。于今日上午，患者发热症状仍不缓解，求治于我科，查血常规22.6×10 ⁹/L，心电图：左室高电压，ST-T改变。以“肺部感染？发热待诊？”收住院。发病以来，患者精神及食欲差，夜休尚可，大小便正常。?家属诉大约半月前曾因“高血压病”在上级医院住院治疗。入院时查体：BP:160/70mmHg，P：62次/分，T：36.3℃。神志清楚，言语流利，家属搀扶入病房。咽部无充血。双肺呼吸音粗，肺底可及少许湿啰音。心律62次/分，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及异常杂音。腹部平坦，软，全腹无压痛及反跳痛。神经系统：四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。入院诊断为1、肺部感染？2、发热待诊？入院后，嘱患者卧床休息，给予患者完善相关检查。应用抗生素及抗病毒药物控制感染。
       1、 0.9%氯化钠100ml
             阿莫西林舒巴坦钠3.0     缓慢静脉滴注
       2、 5%葡萄糖  150ml
                  清开灵     20ml           缓慢静脉滴注
       于中午13：30，患者输液完毕，家属搀扶上厕所返回病房后，突然出现咳嗽，随之心悸，意识丧失。紧急给予患者查体：大动脉搏动消失，心音听不到，血压测不出，双侧瞳孔直径月7mm，对光反应消失。紧急给予患者持续高流量吸氧，心电监护，人工心肺复苏，给予患者副肾素1mg静注，查心电图呈一直线，继续胸外心脏按压及人工呼吸，5分钟后查心电图仍为一直线，再次给予患者副肾素1mg静注，5%碳酸氢钠150ml静脉滴注，继续人工心肺复苏，5分钟后再次查瞳孔散大直径约8mm，对光反应无，心电图仍为一直线，继续人工心肺复苏，10分钟后，查心电图仍呈一直线，血压测不到，心音听不到，瞳孔散大约8mm，对光反应无，患者死亡。

       患者死亡后，往患者半月前所就诊上级医院了解患者既往病史，患者上次住院诊断为“急性肾盂肾炎，冠心病，心律失常，心房纤颤，高血压病，肺部感染，纵隔占位，畸胎瘤”。
       我们是一家乡镇卫生院，患者死亡后，患者家属在医院纠缠多日，医院最终赔钱了事。
       希望各位老师能够对此病例的诊治过程提出批评指正，应当从中吸取什么教训，并且指导以后的工作。

s****i

高龄患者有基础疾病患者尽量叫他们到上级医院治疗，尤其是我们乡镇卫生院

冷*

说实话，看到这个家属搀扶，再看体温不高，感觉有猫腻。果然有隐瞒病史。但病人死亡原因应该与肿瘤无直接关系。具体是什么？不太好分清，过敏？心性猝死？这两者可能性最大。

H****s

同意冷丁老师的治疗。清开灵多少年前健康报就报道容易引起过敏性休克。

落***1

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l****1

谢谢各位老师的分析，受益匪浅。

浪***线

根据病史所述，突然出现咳嗽，随之心悸，意识丧失。未描述有无呼吸困难?  有无胸痛?考虑患者 猝死  的可能性大。
考虑；1)心源性心梗？2）肺栓塞?  3)i药物过敏导致?  还真不好确定、、、
对于病例中描述的用药问题，同意楼上落版的意见。问题多多的药品就不要使用了。

l****1

浪漫海岸线 发表于 2014-11-30 16:42
根据病史所述，突然出现咳嗽，随之心悸，意识丧失。未描述有无呼吸困难?  有无胸痛?考虑患者 猝死  的可能 ...

是的，后来病例讨论的时候第一考虑的是1、心源性猝死  2、窒息死亡（痰液导致），唯独没有考虑到过敏。

冷*

laoerde1 发表于 2014-11-30 16:44
是的，后来病例讨论的时候第一考虑的是1、心源性猝死  2、窒息死亡（痰液导致），唯独没有考虑到过敏。

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想**拟

急性肾盂肾炎，冠心病，心律失常，心房纤颤，高血压病，肺部感染，纵隔占位，畸胎瘤。——好几项都是危险因素，踩到高压线了！
患者该次就诊询问既往史有故意隐瞒病史？
支持心源性猝死。

d****4

急性肾盂肾炎，冠心病，心律失常，心房纤颤，高血压病，肺部感染，纵隔占位，畸胎瘤。——好几项都是危险因素，踩到高压线了！
患者该次就诊询问既往史有故意隐瞒病史？还是没有问仔细？这些都是我们基层医院的大忌，亲。对于老年病人还是尽快上送吧。不要好心害自己。
支持心源性猝死。

l****1

谢谢各位老师的详细分析，问诊及体格检查确实存在不够仔细之处，当时候询问患者家属用药情况时，患者家属称不知道，只是说服用降压药，具体说不上来，听诊时不存在房颤，当时做了心电图也没有房颤。房颤时上级医院的诊断，应该是间断发作。在将近3个小时的输液过程中，我曾两次到病房观察病情，患者及家属均未诉不适。

l****1

我先说一下我主观方面的原因，问诊存在不仔细之处，对病情的判断不够准确，尤其是老年患者，一定要慎之又慎；客观原因，当时候有两个住院患者在办理入院手续，包括这个，还有5、6个门诊患者，确实挺忙的，今后一定要做到忙而不乱。
不过自从出事之后，我们就不再收住院及输液的患者了，清净了。

周**2

应该是发生了恶性心律失常

y****7

1、恶寒发热的表证不能用清开灵
2、有发热的症状而且体温36.3℃说明这患者平时状况不好（免疫力低下）
3、由家属搀扶而来的，医师病情估计不足，没有下病危或病重通知单
4、在当前的体制下，医患都是受害者，医路艰难，咱们医者尽力而为吧，有么子能力就做么子事

枫**刀

根据病史所述，突然出现咳嗽，随之心悸，意识丧失。未描述有无呼吸困难?  有无胸痛?考虑患者 猝死  的可能性大。
考虑；1)心源性心梗？2）肺栓塞?  3)i药物过敏导致?  还真不好确定、、、
对于病例中描述的用药问题，同意楼上落版的意见。问题多多的药品就不要使用了。

x****8

阿莫西林克拉维酸钾禁用于肾功不全！清开灵不能联用！多为过敏性，咳考虑左心衰，过敏！

天*芽

初步考虑：1心源性猝死（心梗？）a有高血压病、冠心病等既往病史，近段时间出现肺部感染，加重心脏负荷。入院心电图：左室高电压，ST-T改变。（虽然没有胸痛及典型的心梗表现，或许老人的痛阈值增高，胸痛不明显。（这让我想到近段时间热播的《青年医生》里面那个刘希光老人的病情，沈青川说过的那句话，大概是：作为心脏专科的医生，看到你老人的心电图是有改变的，就要想到这方面）b病人女性，上厕所**改变，血循环改变，加上本身的冠心病，心律失常，加重心脏负荷，抢救用药无反应。
2过敏性休克致死？根据楼主所述，输液过程应该还顺利，患者并没有诉其他不适。如考虑药敏，一般患者都会有身痒起皮疹，咽部不适，头晕乏力等，且有一个过程。同时要是药敏，楼主的处理也及时，一般会有点起效吧。当然也不排除特殊体质病情来势凶猛，所以到底是不是药敏还需商榷。
大家要吸取的教训：问诊还是需要仔细，如既往药物过敏、具体患疾病及诊疗过程，做到心知肚明，最重要的一点是，对于疾病，及时和家属沟通，特别是特殊的疾病，要把在治疗过程中会出现或不可估计的一些严重并发症告知。比如该患者，高血压病、冠心病、心律失常、心房纤颤，加上肺部感染，很容易诱发心梗，脑梗塞，这些都需要和家属沟通。
这是本人愚见，有不对的请大家更正，互相学习。

l****1

再次谢谢各位老师的认真分析，确实学习了，通过这件事，真正的认识到了如临深渊，如履薄冰的意义，以前只是听说谁谁谁出事了，赔了多少。这次事情真的出现在自己的头上，才能认真的审视自己以往的不足之处，借用18楼大哥那句话“有么子能力就做么子事”。再次谢谢大家的精彩分析。

l****1

ybh317 发表于 2014-12-1 11:32
1、恶寒发热的表证不能用清开灵
2、有发热的症状而且体温36.3℃说明这患者平时状况不好（免疫力低下）
3 ...

谢谢你的分析，确实存在对病情深浅判断的偏差。

宁***远

ST-T改变就要考虑到心脏的问题了

一*雨

辅助检查这么少就不要收病情重的病人。

乐*

    1.老年女性患者，2日前因不慎受凉后出现发热症状，伴有流鼻涕，打喷嚏，偶有咳嗽，发热时表现为寒战，自测体温约为38℃，自行在家间断服用扑热息痛及肌注柴胡、安痛定，效不佳来诊。
    2.查血常规22.6×10 9/L，心电图：左室高电压，ST-T改变。查体双肺呼吸音粗，肺底可及少许湿啰音
    3.上次住院诊断为“急性肾盂肾炎，冠心病，心律失常，心房纤颤，高血压病，肺部感染，纵隔占位，畸胎瘤”。
    4.突然出现咳嗽，随之心悸，意识丧失。紧急给予患者查体：大动脉搏动消失，心音听不到，血压测不出，双侧瞳孔直径月7mm，对光反应消失。


    两侧肺底湿啰音是炎症引起或者是心衰导致很难说，而且有这么多基础病，突然咳嗽伴随心悸接着意识丧失，首先考虑心源性导致的，比如阿斯综合征、心梗等。因为有心房纤颤，肺栓塞的几率也非常大。医院处理的没错，就是疏忽了既往史的问诊，有时候很多病人故意隐瞒，尤其在乡镇医院或者小诊所，他们怕因为有严重的基础病，医院或者诊所不给他们治疗，认为现在的症状是小病，随便治疗一下就可，就这样把我们引导到阴沟了，教训啊。

K****生

学习了楼主经验，确实这种情况很难处理，隐瞒这么多病情，稍有差池，就载了，现在看病人，我都有一种预感了，打眼一看病人状态，心理咯噔一下，知道这个病人非常难处理，直接转。

d****3

是啊，首先看患者的精 气 神，一定要了解患者的基础病，即使不知道基础病的情况下，还是看精气神 望闻问切 视触叩听都用上是关键，再不知道尽量找阳性体征，不行就直接转院，在基层干就要练就一套火眼金心，一眼能够看到能不能在我们这里处理了。

爱**生

在基层干就要练就一套火眼金心，一眼能够看到能不能在我们这里处理了。
同意楼主的话，咳，干的年头越多，越担心，我亲身接触过阿奇霉素，头孢派头舒巴坦，头孢曲松钠过敏的，后两者是严重过敏反应，处理及时，后果不是无法挽回的，每次门诊有输液的，我都让他们打完针找我，说白了就是看看打完针的状态，看着没事就放心了，干多了，有一种叫直觉的东西特准，可能就是楼主的火眼金心吧