伤寒论条目及学习笔记--十五

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15、太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法，若不上冲者，不得与之。 简句：下后气上冲，可与桂枝用前法，不上冲者不得与 （1）、曹颖甫《伤寒金匮发微》：太阳之病，本无当下之理。一经误下，则变证蜂出。魄汗未尽，挟表寒内陷，则利遂不止而病寒湿，此宜用四逆、理中者。挟标阳内陷，则转为协热利，宜用大承气汤者也。若标阳并寒水，因误下而停蓄膈上，则为大、小结胸，此宜大、小陷胸汤者也。若表寒因之而留滞心下，则结而为痞，此宜用泻心汤者也。又其甚者，寒湿太重，一下而成无阳之藏结，是又在不可攻下例也。是故一经下陷，而气不还者，则气不上冲；下陷而有所留滞，则气也不上冲。所以不得与桂枝汤者，为其已成坏病也。惟其虽经误下，而气仍欲出表，不甚而为微喘，桂枝汤加厚朴、杏子汤主之；甚则利不止而脉促，葛根汤主之，要其为气上冲则一也。盖仲师虽言可与桂枝汤，一于本方加厚朴、杏子；一于本方加麻黄、葛根，固未尝不可随证变通也。 （2）、陈慎吾《伤寒论讲义》：作者按：上冲指头项强痛言，非气上冲心。【讲义】太阳病是表证，宜助正气驱邪出表，不应折正气，故表证以不应下为定法。若误下之，是虚其里也，里虚正不得伸，邪必里传，所谓邪乘虚而入者也。若其正气甚充足，不因下之而虚，正气尚能突破下药之力，上冲而与邪争，虽经误下，证仍在表而未变，即用原方原法可也。若气不上冲，是正气已被误下折服，或邪已内入而不在表也，不可更与桂枝汤以解表也。【附注】太阳病用下法，必兼见下证也。用汗、吐、下法驱除病毒，必于其病所在之处施治为宜。 （3）、简明伤寒杂病论校注及临床应用：其气上冲：指的是太阳之气上冲，即桂枝汤仍在的意思。 （4）、李翰卿《伤寒论讲义集要》：【气上冲】有两种解释：一是腹中自觉有气向上冲逆，二是指头项强痛的桂枝汤证仍在。【按语】……3）气冲一证，也可作为本汤治疗范围内的一种证状。…… （5）、李培生《伤寒论讲稿》：【气上冲】1）成无已作气逆解；2）黄坤载作奔豚解；3）丹波元简作太阳经气上冲，为头痛项强等症。……当是下后既有气逆的表现，又有表证存在而不是奔豚。 （6）、倪海厦《人纪》：张仲景立法：第一原则,有表证时不可攻里。张仲景讲的汗、吐、下、和,有表证的时候,就是刚开始感冒,病还在表的时候,也就是在”太阳”的时候,要解表用汗法,有表证的第一禁忌,绝对不可攻里,也就是不可攻下,所以太阳病解法是发汗,下之后,就是医师误攻下,本来是桂枝汤证,如果误用了承气汤,在大下时候,血会往下集中,也就是血往下的力量会很强,往下的力量很强,它回头的力量也会很强,流回心脏的力量也会很强,一流回心脏,气就往上冲,下去很快,回来也很快,就代表心脏的力量很强,肠胃很强,体力很强,再给桂枝汤,没关系,此误下未伤也。第二,如果不上冲,被下而气不上冲,此误下成伤也,这时候就不可以给桂枝汤了。 但是在临床上的情形,有时候,发表与攻里可以同时使用,例如病人现在有表证需要发表,但是已经便秘了两三天,这个时候,我们可以开两个药方给病人,告诉他先吃这帖药,等表证去除之后,再吃另外一帖药把便秘治好,省得病人舟车往返。如果遇到病人已经一个礼拜没有大便,现在有表证,也许是中风证或伤寒证等等,我们也可以把发表的药与攻里的药同时开在一个药方里,发表与攻下同时进行。 张仲景误下的必辨证： 一、表寒下陷,如果表面是寒证的时候,误攻下,会造成利下不止。 二、表热下陷,就是表阳下陷,会造成胁热痢,就是大便很脓稠很臭,就是病往肠胃里面跑了。 三、寒热并下,表同时有寒热,攻下的以后,造成大小结胸,用陷胸汤。 四、表寒,攻下后没有痢下不止,就停在胃的地方,心下就是胃,造成心下痞,用泻心汤。 （7）、聂氏伤寒学：【气上冲】有两种解释：一指病人自觉症状，“自觉胸中有气上逆”，二是指表证仍在。 （8）、冉注伤寒论：若其人体工尚健，抵抗力强，外之邪气渐入，里之正气即起而悍御，于是有其气上冲现象，是正气伸张，不是邪气凌逼，是其气上冲，不是冲气上逆，两冲字一虚一实，当分别看。在冲气上逆，当用降，在其气上冲，当用扶。扶正即以托邪，迎其机而导之。俾邪之由外陷入者，仍驱之由内外出，所以仍主桂枝汤。桂枝汤强心暖营，增加血中氧化，促助血液循环，昔贤谓外证得之为解肌，内证得之为补虚，洵为有见，是桂枝不宁和表，而又和里……苟非得此上冲悍卫御，即成胸痞结胸陷胸，必将加速。……条文可与桂枝汤的“汤”字，当着眼……细审不是不得与桂枝，是不得与桂枝汤，已经证经，21条云，“太阳病下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。”，彼条“促”字，与此条“冲”字，均是体工对误治的反应，两可比证。……总以上观，桂枝即降冲，又能失冲，冲用桂枝，不冲反不用桂枝，既疗气上冲，又疗气不上冲而下陷。 （9）、刘绍武《伤寒论阐释》：桂枝汤证或太阳病经下后转入太阴了，轻者为上冲，重者腹满时痛。第279条桂枝加芍药汤就是增加了芍药的用量（本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之，大实痛者，桂枝加大黄汤主之。）腹满时痛是肠道痉挛的缘故。为什么这条不加芍药呢，因为只是上逆，并不存在一个“痛”，所以还要用桂枝汤。这个病从表部转到太阴去了，下后产生里部的虚寒证，应用温补药，不管是里部、半表半里部、表部的虚寒证，都可用桂枝汤，桂枝汤是三阴病的共同方……三阳在热上是相同的，但实质上不同，三阴在寒上相同，虚不相同，下利清谷就是厉害的虚寒证，要用四逆汤。 （10）、伤寒论现代解读：语释  太阳病，服用了泻下药后，病人自觉胸中有逆气上冲，这时仍可用桂枝汤，仍可按照原来的方法服药。如果没有逆气上冲的感觉，不得再用原方。 提示  太阳病本来不能用下法，误用之后，可以引起许多变证，要根据当时的临床表现辨证施治。 解读  “气上冲”、“气从少腹上冲”、“奔豚气”、“欲作奔豚”、“气上冲胸”等，不论作为一个症状或者一个病，对于西医都很难理解，因为找不到相对应的概念，中西医理论体系未能融合，就是因为许多基本概念不对应，以上概念在中西医结合时只好暂时留下，待以后再解释。有些概念如项背强几几，在西医也找不到相对应的概念，经过中医的解释是“项背牵强拘急不适的症状”，经过对比，“项背强几几”这个中医概念就有了现代医学的解释：在感染的早期，皮肤肌肉的毛细血管收缩，项背肌肉出现轻度痉挛，病人出现俯仰不自如的表现。不仅解释了中医学的概念，而且为西医诊断学增加了一个概念。有些概念中西医是一致的，如头痛、发热、腹痛、腹泻、出汗等，这些概念与能够用现代医学的解释的中医概念就构成了中西医之间的共同参考物，也就是中介概念，由几个这样的中介概念组成的“证”就有了比较确定的西医学含义，这样才可能实现中西医理论体系之间的沟通。 （11）、陈亦人《伤寒论译释》：引陈修园：邪在肌腠，即可于汗出等正面看出，也可以误治后反面勘出。 （12）、李克绍《伤寒论语释》：本条与第21、22、43条，皆为“下之为逆，欲解外者宜桂枝汤”的举例。（21、太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之。22、若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。43、太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。）……其病理与下面的微喘，颇为相似，不过，微喘是正气受挫的程度较为重些罢了（后学按：此证较微喘为轻？） （13）、《伤寒论古今研究》：如病人自觉气逆或有气上逆感……我们认为，本条的辨证关键在于误下后表证是否依然存在，而气上冲与否并没有什么决定意义…… （14）、张正昭《伤寒论归真》：【气上冲】胸、脘部自觉有一股气时时向上冲逆。……解表剂有麻黄与桂枝之分，前者为表实证而设，今既已攻下，里气已虚，阴分已亏，表已不实，所以只能选后者，故云“可以桂枝汤”。但攻下之后，津液必有损伤，中气必有所戕，单纯桂枝已显不足，须再加升胃生津之葛根，方可胜任。“方用前法”，即指前方桂枝加葛根汤。虽无“项背强几几”，但“卫强营弱、津液不升”之病机则一。 （15）、李培生《伤寒论讲义》：本条还说明，表证误下后，恐正气不足，不宜峻汗，只宜桂枝汤缓发其汗。…… （16）、张横柳《伤寒论解读与临床运用》：“其气上冲者”……与“脉若静者，为不传”同义。……二是仲景恐后人认为桂枝汤仅为调和营卫，解肌发汗，其实桂枝汤尚有平冲降逆之功。……须与117条桂枝加桂汤，治疗奔豚证的原文互参。（117、烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。） （17）、赵桐《伤寒述义》：此误下动饮也……今误下伤阳，膀胱寒水不得蒸动则上冲矣，心阳虚不能宣发而煦水，胃阳虚不能燥渗而制水，肺阳虚不能分布而散水，肝阳虚不能疏泄而行水，反将挟饮上冲而头眩（74、中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。）故桂草宣心阳以煦之，草枣培中土以制之，生姜之辛宣肺以散之，桂枝之温壮肾以行之，芍药苦寒亦用之者，使收拾肝气不干中土，如（七十四）之真武者，不用真武者，以表未解，里未寒实也。方中利水即是解表，解表而实利水……此与（六十二）“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸”（ 67、伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。）之冲同，彼脉沉紧，重在里，故用苓桂术甘，此重在表，故用桂枝两解。……或谓气上冲是阳气上冲抗邪，觉身如冒火状，服下利药者，诚有时感，为内有火，中病火散而之善征，伤寒下之，则无是矣。 （18）、王正龙讲伤寒论：其气上冲者，人迎之气发动，虽症状强烈，却是好事，切不可清热退烧。温病学家不知此理也。 （19）、新世纪伤寒学：15条与45条机理相似。（45、太阳病，先发汗，不解，而复下之，脉浮者不愈，浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故知在外，当须解外则愈，宜桂技汤。） （20）、柯雪帆《伤寒论临证发微》：病人自觉腹部有气上冲。这是攻下的药物影响了肠胃，造成肠胃功能紊乱，气机上逆。用桂枝汤降逆，主用是取其平冲降逆的功效。……桂枝，能平冲降逆，无论是胃肠道的冲气上逆，肺气上逆或心脏病引起的气上逆，均有一定功效。芍药配甘草有柔肝缓急的功能，因此，桂枝汤具有良好的平冲降逆的功能。……仲景著作中，用桂枝治疗“气上冲”的方剂很多，如治疗心脏病气喘的木防已汤证中有“喘满”一症，枳实薤白桂枝汤中有“胁下逆抢心”一症。治疗肺源性气喘的如小青龙汤证中的“咳逆倚息”一症。桂苓五味甘草汤证中有“气冲小腹上冲胸咽”一症。治疗消化道上冲的苓桂术甘汤中有“心下逆满，气上冲胸”一症。治疗神经性气逆的桂枝加桂汤，与苓桂草枣汤治疗奔豚气从少腹上冲心之症 【医案医话选】 1）痢疾攻下后气上冲 45岁。初秋之时，患赤白痢证，医者两次大黄下之，痢愈。每夜丑寅之交，有气自下焦挟热上冲，行至中焦觉闷且热，心中烦乱，迟十数分钟其气上出为呃，热即随之消。脉大，两心稍浮，按之不实。桂枝4钱、芍药4钱、甘草2钱、生龙骨4钱、生牡蛎4钱、清半夏4钱、山药1两、芡实6钱、生麦芽3钱、生鸡内金2钱、黄柏2钱。将药煎服2剂，连服3剂。（《医学衷中参西录》） 2）肝气上逆气上冲 女，20余。因与夫反目，怒吞毒物，已愈。忽发喘促，迫促异常，须臾又呼吸停顿，气息全无，约十余呼吸之顷，手足乱动，似有蓄极之势，而喘复如故。若是循环不已……脉左关弦硬，右寸无力，怒激肝胆之火，上冲胃气……并迫肺气也上逆……桂枝主上气咳逆，结气，喉痹，吐吸。能降逆气，性温而条达，又能升大气。单用桂枝3钱，煎汤饮下，须臾气息如常。（《医学衷中参西录》） （21）、陆渊雷《伤寒论今释》：凡病证，如桂枝汤之头痛发热汗出恶风等，多非疾病之本体，仍正气抵抗疾病之现象。用药治病非药力自能治病，助正气以敌病也。……良医察其病证，知正气之欲恶，从而助之以药力。病证除而疾病去，疾病之本体，虽不问可也。太阳病之证，头痛项强，鼻鸣干呕，可知正气欲上冲，发热脉浮，汗出恶风，可知正气欲向外。欲上冲，则不可抑之使下，欲向外，则不可遏之使内，若用攻下之药，是为逆正气之欲恶。……古医书所谓气，多指脏器之作用。后人有气分血分之名，气分谓作用，血分谓实质也。……以人体机能，上与外，下与内，常相联系故耳。 （22）、李心机《伤寒通释》：本条句首“太阳病”未言及伤寒或中风。若是太阳中风，如前所述，仍当用桂枝汤。若是太阳伤寒，误下之后，正气受挫，却不可再服麻黄汤，而只宜桂枝汤。……《金匮要略》之防已黄芪汤方后注有云：“气上冲者，加桂三分”，若冲气即低，则在桂苓五味甘草汤中去桂枝…… 【启示与范例】女，素便秘，常服番泻叶，就诊前两天感冒，恶寒、全身不适、鼻流清涕、喷嚏，后腹胀，因而加量服番泻叶，服后腹胀未减，却腹泻，自觉胸脘部有气上冲感，就诊时尚有恶寒，微发热，身不适等症，舌偏淡，苔薄白，脉缓，与桂枝汤愈。此案说明，气上冲，应为自觉症状。（宁华英医案） （ 附相关条文： 风水，脉浮身重，汗出恶风者，防已黄芪汤主之。腹痛者加芍药。 防已黄芪汤方 防己一两  甘草半两（炒）  白术七钱半  黄芪一两一分（去芦） 右锉麻豆大，每抄五钱匕，生姜四片，大枣一枚，水盏半，煎八分，去滓温服，良久再服。喘者加麻黄半两；胃中不和者加芍药三分；气上冲者加桂枝三分；下有陈寒者加细辛三分。服后当如虫行皮中，从腰下如冰，后坐被上，又以一被绕腰以下，温令微汗，差。 太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。 葛根汤方 葛根四两  麻黄三两（去节）  桂枝二两（去皮）  芍药二两  甘草二两（炙）  生姜三两  大枣十二枚 右七味，  咀，以水七升，先煮麻黄、葛根，减二升，去沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝汤法将息及禁忌。） （23）、刘渡舟《伤寒论讲稿》：这一条是讲太阳病误下后，应根据正气抗邪的能力及表证存在与否来决定治法。.太阳病.就是表病，中风也好，伤寒也好，都应当发汗，而不应该泻下。.下之后.，出现.其气上冲者，可与桂枝汤.，从文意来看，.其气.是指太阳之气，.上冲.则是和内陷做对比的（按：有指病家自觉症状，与刘老所说异）。《伤寒论》里有的时候讲内陷，有的时候讲上冲。例如，太阳病篇里有这样一条，.太阳病，脉浮而动数……，医反下之，动数变迟……，阳气内陷，心下因硬，则为结胸。.这是太阳之邪内陷变成结胸了。当然，太阳病误下以后阳气内陷的，也可以变成其他的病。 太阳之气为什么会上冲？这和太阳的生理特点有关系，太阳之气来自于下焦，和邪气斗争于表是由内向外的，所以会出现.其气上冲.。邪客于表，太阳之气还能上冲，说明其气还能和邪气斗争。《伤寒论》中关于气上冲的描述还有几处，都有具体的部位。例如，苓桂术甘汤证是.心下逆满，气上冲胸.；桂枝加桂汤证是.从少腹气上冲心者.；瓜蒂散证是.气上冲咽喉.。但是，惟独这一条没说出具体的部位，意在言外，这个气上冲是说明邪气在表，没有内陷成为结胸。太阳之气是主表的，所以太阳之气上冲不会上冲于胸、心、咽喉，或其他部位，而是气行于表。就意味着表邪还没内陷，正邪斗争还是在体表。也有个别的医家认为，所谓的.其气上冲.是强调太阳病除了有脉浮、恶寒、发热等表证外，还有头项强痛的经证（按：指皇汉诸家？）。因此，虽然是误下了，阳气没有内陷，表还是没解，故还可以发汗。太阳病下之后，中风也好，伤寒也好，邪气虽然没有内陷，正气不能不受一番挫折，这时候给他发汗就不要用麻黄汤了，.可与桂枝汤.。《伤寒论》用方的提法不同，有.主之.，有.宜.，有.可与.，意义也就不同。.主之.是临证决定的意思，也就是非此方不可。.宜.和.主之.较为接近，是应该的意思。.可与.和.主之.、.宜.就大不相同了，是设法预变的意思，带有一定商榷的口吻。.可与桂枝汤.就带有一定的商榷口吻。.若不上冲者，不可与之.，倘若没有上冲的症状，那就意味着表证已罢，而另有新的问题，就不可服柱枝汤了。那么，出现了什么问题了呢？内容就在下一条。 （24）、胡希恕《伤寒论通俗讲话》：这一段也挺有意思，太阳病啊，它是依法当发汗，吃下药是错误的，误治。那么，误治后这个变证是多端呐。如果这个患者呀，感觉有气上冲（按：伤寒论通释中举宁华英医案说明病人确有此自觉症状），从哪往上冲啊，从小腹往胸上冲。这是一种自觉症状，所以我们要问病人。这个时候啊，表未解，可与桂枝汤，和前面的服法一样，也要喝了桂枝汤之后，要喝一碗稀粥。 那么这个气上冲是怎么回事啊？这个我们就是要看以前太阳病是怎么的一种病了。这个太阳病我们开始讲了，这就是机体对外邪它要斗争，它想怎么的呢？我们方才还讲呢，《内经》上也是这样，邪气交争于骨肉嘛，想要把这个病邪呀从上半身，以发汗的这种作用解除到体表，没解出去，解除不了，限于自然的量能啊，他就发现太阳病的这种证候，脉浮，头项强痛而恶寒，就发现这种证候。那么这个时候这个大夫呢，你得帮助机体驱除病邪就对了。你再治理以下，它这机体这个机能啊，由里往外往上，想要发汗，这大夫给吃泻药了，这不正给生理机能一个相反的打击吗。 那么这时候就看这个患病的人体呀机能的强弱了，如果机能强，亢盛，它不但没使这病有变化，而反倒给下药以回击，这个病人就感觉有气上冲，这是个神经的证候。那么如果不气上冲呢，这个机能就受不了下药的打击，那这个病就变了，就陷于里了，离开表了你就别给吃桂枝汤了。所以这个气上冲在这块的反应啊，正反应这个病体保持（按：缺“得”字？）了保持不了原来的抗病的机制。所以中医这点的观察我认为是很宝贵的，永远是正邪交争。那么我们治病啊，把正与邪斗争的这个机制，给予相反的阻碍，这个病是要坏的。那么这个应发汗帮助机体解除疾病就对了，你吃泻药，正与这种机制一个相反的作用，那么机体反倒反抗这个，这说明它这个证象还没变，还是那个机制，所以还可以给桂枝汤。 为什么吃桂枝汤呢？这个也要注意，它本来太阳病，下之后，这没提自汗啊，为什么使桂枝汤呢？它这个下伤津液。桂枝汤，这个就看出来了，汗吐下这种治疗，这都是攻啊，都是治实证的办法呀，全足以亡津液、亡血液，所已经过这一种治疗而有表证，决不能再发汗了，不能用麻黄汤了，必须用桂枝汤。为什么？桂枝汤，它是安中养液而来解除疾病的。所以凡是津液有所损伤之后，有表证，用桂枝汤，不能用麻黄汤，不管他有汗没汗（按：明明白白，一得）。这个凡是太阳病，下之后而表不解，这还得使桂枝汤。表不解，有什么证候呢？这是一个，一种，他气上冲，那说明表没解。那么可以与桂枝汤，根据前边，还得喝稀粥的方法。“若不上冲者”，这个病就已经变成坏病了，那就随症治之了，你不能再给吃桂枝汤，不是说下后，就得吃桂枝汤，也不是的，得辨证。 （25）、伤寒论临床教程：逆气上冲者：【诊断要点】1）太阳病误下后，病人的太阳表证仍未解除；2）患者正气不虚，存在祛邪向外之势头，如自觉胸中有气上逆；3）患者无气陷表现。【鉴别诊断】：1）与太阳病误下导致的大结胸证鉴别：其证心下硬满而痛，压痛明显，舌红，苔黄，寸脉浮、关脉沉，故应患者的胸腹症状；2）与太阴病误下导致的太阴兼病鉴别：其证误下后出现协热利，即发热与下午兼见，故应注意大便的情况。可参见163条。（太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。）（桂枝加人参汤：人参汤即理中汤 加桂再煎痞利尝 方中桂草皆四两 同行三两术参姜 桂枝四两，去皮 甘草四两，炙 白术三两 人参三两 干姜三两 上五味，以水九升，先煮四味，取五升，内桂更煮，取三升，温服一升，日再，夜一服。）【应变举要】1）本证正气不虚，正气上冲拒邪，有时可见患者呕吐，吐后诸证皆消，此为自愈，可不必借助药力。2）本证可能桂枝汤，因势利导，遍身微汗出而病解，大多在服用一、二剂后痊愈。【验案举例】女，44。2000年4月5日诊。3个朋前因感冒发烧（体温38.7℃），肌注柴胡2支，服银翘片3粒，伤风胶囊2粒，半小时后汗出淋漓，给予补液，抗病毒、抗菌治疗，8小时后体温正常，但汗出不止，喝几口热水即遍身是汗，恶风怕冷，多次就医皆认为体质虚弱，给服谷维素、维C、扶正女贞素片、补中益气丸、虚汗停等效果不佳。刻诊：面色白光白，汗湿内衣，稍劳尤甚，恶风怕冷，鼻塞，舌淡红，苔白，脉弱。心肚肝脾无异常。诊断：自汗（营卫不和兼气虚）。桂枝10克、白芍10克、炙草6克、大枣4枚、生姜3片、黄芪30克、浮小麦15克、五味子15克。三剂后汗出减少，怕冷减轻。上方加附子5克，续服三剂。（《桂枝汤治疗自汗症144例》）【误案举例】张陷庵治一少年。伤寒三四日，头痛发热，胸痛不可忍。病家曰：三是前因食面而致。张曰：不然，面食饮食，何是不食，盖因风寒外感，以致内停饮食，非食面而头痛发热也。凡停食外感，只宜外解，不宜推食，如里气一松，外邪则内陷也。食停于内，在胸下脘间，按之而痛，今胸上痛不可忍，此必误下而成结胸也。病侬曰：昨延某师，告心食面，给予消食之药，以至胸中大痛。因诊其证仍在，仍用桂枝汤加减，一剂而愈。寥笙注：太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外而愈。宜桂枝汤。……消法为下法之缓者，用之不当，亦损正气，引邪内陷，致生他病。……本案辨证要点有二：一为表证仍在，仍须发表；二为食停于内，在胸下脘间，按之而痛，今胸上痛不可按，为误下而成结胸，非食积也……若仍疑似于食积作痛，再事消导，则一误再误，治更棘手，故治病必求本。（熊寥笙《伤寒名案选注》）【防误要点】太阳病表未解而用下法，除本条外，尚有以下几种：里邪实者，邪气内陷则成结胸，大陷胸汤主之；正气虚者，邪陷则为下利，人参汤加桂枝主之；胸中邪实，邪气内陷，胸中痞硬，气上冲咽喉不得息，瓜蒂散主之。 附：1）桂枝人参汤 人参汤即理中汤 加桂再煎痞利尝 方中桂草皆四两 同行三两术参姜 桂枝四两，去皮 甘草四两，炙 白术三两 人参三两 干姜三两 上五味，以水九升，先煮四味，取五升，内桂更煮，取三升，温服一升，日再，夜一服。 2）大陷胸汤方 一钱甘遂一升硝 六两大黄力颇饶 日晡潮热腹痛满 胸前结聚此方消 大黄六两，去皮 芒硝一升 甘遂一钱 上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂末，温服一升，得快利，止后服。 3）瓜蒂散方 胸中有寒痞硬塞 气冲咽喉致息碍 瓜蒂红豆一合豉 寸脉微浮涌吐排 瓜蒂一分，熬黄 赤小豆一分 上二味，各别捣筛，为散已，合治之，取一钱匕。以香豉一合，用热汤七合，煮作稀糜，去滓，取汁和散，温顿服之。不吐者，少少加，得快吐乃止。诸亡血虚家，不可与瓜蒂散。