[儿科病例征集Ⅲ]+咳喘4-5天，加重伴发热、呕吐、水样便2天

a****生

一般情况：患儿，男，8月。

主诉：“咳喘4-5天，加重伴发热、呕吐、水样便2天”入院。

现病史： 4-5天前，患儿无明显诱因下出现咳喘，呈阵发性非痉挛样咳嗽，有痰，伴喘息，不发热，以早上起床时为著。病后在当地诊为“喘息性支气管炎”，给予“小儿氨酚黄那敏颗粒、小儿咳喘灵颗粒、利巴韦林颗粒及克拉霉素颗粒”等药物治疗，疗效欠佳，2天前，出现发热，体温最高达39°C，咳喘症状加重，喉中痰鸣，并出现呕吐2次，非喷射状，吐物为胃内容物。继之出现稀水样便，有时呈蛋花汤样，量多，一次计约300-500ml，一日4-5次，食欲尚可，遂加用“蒙脱石散”治疗，腹泻症状无缓解，于今日出现阵发性哭闹，呕吐，食即吐，腹胀，急来就诊。为进一步诊治收住入院。发病以来，患儿精神欠佳，纳减，小便少。
入院查体：T38.5℃，P108次/分，R25次/分，WT：9kg。急性病容，神志清，精神欠佳，喘息貌，喉中痰鸣，前囟稍凹陷，全身皮肤稍干燥，无黄染及皮疹，浅表淋巴结不大。双侧瞳孔5mm，等大等圆，对光反射灵敏。鼻唇沟对称，口唇无紫绀，咽部充血，双扁桃体无肿大。颈部软。双肺呼吸音粗糙，均可闻及喘鸣音及细湿罗。心律齐，心音有力，HR108次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，腹壁静脉不显露，未见胃蠕动波及肠型，肝脾不大，全腹无压痛及包块，肠鸣音活跃。四肢肌力及肌张力正常。腱反射正常，浅反射灵敏。双侧克、布、巴氏征阴性。

入院诊断：1.喘憋性肺炎，2.婴儿腹泻伴轻度脱水
辅助检查：血常规示白细胞11.7×109／L，其中中性粒细胞56.1%、淋巴细胞31.0%，血红蛋白93 g／L；血小板244×109／LC反应蛋白9.15 mg／L(正常值0～5 mg／L)。肺炎支原体抗体IgM：（-）。尿常规正常。大便常规：黄色稀便。潜血（+），镜检：红细胞（-）/HP，白细胞（-）/HP，脂肪球（+++）/HP，轮状病毒抗原：阳性。胸部X线示两肺纹理稍强。腹部彩超：腹腔内肠管无扩张，肠周无明显积液，于左上腹探及一混合性团块，范围1.5×1.3cm，横切呈同心圆征，纵切呈套筒征。腹腔内见多个实性低回声结节，较大者约1.0×0.4cm，边缘清，回声均匀。肠管无扩张，肠蠕动可。诊断意见：1.腹腔内混合性团块,请结合临床做出诊断；2.腹腔内低回声结节，考虑淋巴结。
问：1.患儿诊断与鉴别诊断？
       2.该如何治疗？

z****0

741852965418568184+6514894451+949+46814681531631
05315035106
50
60
0

0
03
5165+16516516503030.0
1616+165165
2616++1

m****r

你凭什么诊断为咳喘?问诊怎么能轻视日常喂养?食物为何?肺炎指征没有体验?就可诊断?辅查已经推翻这一结论.婴幼儿病需特细心.这样诊疗,简直庸医害人.

刘****o

诊断：1 肠套叠
         2 急性肠系膜淋巴结炎
         3支气管肺炎
         4轮状病毒性腹泻
         5 轻度脱水
鉴别：1其他机械性肠梗阻
         2肠炎  腹型癫痫
治疗：1空气灌肠
         2抗炎、水电平衡，支持，对症。
         3有肠坏死手术。
其他检查没有，根据B超、化验判断，供参考，小孩要慎重。

H****U

初步诊断：1.急性肠套叠。2.肠系膜淋巴结肿大。3.轮状病毒腹泻伴轻度脱水。4.支气管哮喘。
鉴别诊断：1.肠梗阻。2细菌性肠炎。3喘憋性肺炎。
治疗：1.空气灌肠。2.抗炎，纠正脱水，维持电解质平衡。3.雾化治辽。4.营养支持。

m****r

madear 发表于 2014-11-15 01:48
你凭什么诊断为咳喘?问诊怎么能轻视日常喂养?食物为何?肺炎指征没有体验?就可诊断?辅查已经推翻这一结论.婴 ...

发婴儿面部.舌和左右掌和食指侧面图片.最近月喂食情况.若现在还发热.用炙紫菀6炙款冬花6水牛角20.石膏10加冰糖2粒煎40分钟成半碗分多次服.

g****9

爱医币，积分，大家快来吧

特*

诊断哮喘
鉴别诊断咳嗽呕吐腹泻
可能三焦湿邪用三仁汤
庸医自谈见笑

g****t

特正 发表于 2014-11-18 19:34
诊断哮喘
鉴别诊断咳嗽呕吐腹泻
可能三焦湿邪用三仁汤

最吃中药就双脚一伸。都肠套叠了。

水*秀

1、先为咳嗽。（支气管炎）
2、后出现高热、上吐下泻。（急性肠炎？轮状病毒？）
3、进而了发展为，即食就吐。（肠梗阻？）
处理：
1、先做空气X线造影，确定是否肠套叠，（先保守，保守无效，手术）
2、补液、抗炎、对症支持治疗。

n**a

1.喘支2.轮状病毒性肠炎

浩****3

诊断方面：（一）呼吸道方面：婴儿出现喘憋，年龄在1岁以内，结合胸片，考虑毛细支气管炎。（二）消化道方面：（1）患儿发热、呕吐、腹泻，结合轮状病毒阳性，查体脱水症（+），诊断为轮状病毒性肠炎伴轻度脱水；（2）患儿阵发性哭闹、呕吐、腹胀，辅查：左上腹探及一混合性团块，范围1.5×1.3cm，横切呈同心圆征，纵切呈套筒征。考虑肠套叠可能，建议急查床边腹部立位片，并请儿外会诊（ST！），不建议盲目空气灌肠（空气灌肠有适应症及禁忌症）。（3）患儿发热、腹痛，查体：腹部B超：腹腔内见多个实性低回声结节，较大者约1.0×0.4cm，边缘清，回声均匀。此结果虽纵横径大于2，但最大者横径未大于5mm，肠系膜淋巴结炎诊断证据尚不充分，可复查腹部B超。

浩****3

    鉴别诊断：呼吸道方面主要鉴别支气管肺炎（胸片已经可以加于鉴别）。消化道方面主要排除其他肠梗阻可能（肠套叠只占肠梗阻的15%左右）。

浩****3

    检查方面：呼吸道方面：可完善呼吸道病毒9项、降钙素原、痰培养，消化道方面：急查腹部立位片，完善大便培养，复查大便常规。

浩****3

    治疗方面：（1）请儿外急会诊，明确混合性团块原因。（2）加强补液，纠正脱水症，并根据血气分析、离子四项结果纠酸、补充电解质。（3）血常规示白细胞处于正常高值，以中性粒细胞为主，结合超敏CRP升高，有抗生素使用指证，可使用抗生素治疗。（4）加强雾化吸入、拍背、吸痰、退热等对症处理。（5）中医汤药治疗，可先暂缓，待明确混合性团块原因，且患儿无呕吐后，可酌情给予汤药辨证口服。

b****8

发烧可以刺少商，商阳放血，腹泻，灸肚脐，水分和天枢。扁桃体肿大，按少商，合谷，隐白，太冲。晚上休息前涌泉贴吴茱萸。其它的需要辩证加相应的穴位或外贴药。期间孩子多注意补水，水可以选择淡盐水。

城**野

诊断：1  肠套叠 《横切呈同心圆征，纵切呈套筒征》
          2 支气管肺炎《双肺呼吸音粗糙，均可闻及喘鸣音及细湿罗》
          3 轮状病毒性腹泻《出现稀水样便，有时呈蛋花汤样，轮状病毒抗原：阳性。》
          4轻度脱水《前囟稍凹陷，全身皮肤稍干燥》
鉴别：  1其他机械性肠梗阻      2肠炎  腹型癫痫
治疗：   1空气灌肠
          2抗炎、水电平衡，支持，对症。
           3有肠坏死手术。

a****生

本例最后诊断为毛细支气管炎；轮状病毒性肠炎合并轻度脱水、肠套叠。本例最主要的鉴别是否存在轮状病毒肺损害，鉴于呼吸道症状在前，经科内讨论认为不符合轮状病毒肺损害特点，虽然一元论诊断临床常用，对于本例还是诊断两种疾病较为妥贴。至于治疗，大家讨论的够多了，不再赘述。
再次感谢各位医友积极讨论！

枇***叔

大家都有精彩分析。喘息性支气管炎，急性肠胃炎，中度脱水，酸中毒是比较明确的；而腹胀、肠套叠的诊断尚需商榷，因为腹泻和酸中毒、发热都可以引起患儿哭闹（因为有腹痛也有头痛！）。快速纠正脱水和酸中毒、止泻是最根本的最主要的治疗手段。这个问题解决了，其他的问题就迎刃而解了。

枇***叔

谢谢您的指点。