心室电风暴临床诊治进展

w****y

心室电风暴临床诊治进展

新乡医学院第三附属医院作者：赵国安　文章号：W097087

    心室电风暴（Ventricular electricalstorm）是由于心室电活动极度不稳定导致的恶性室性心律失常。心室电风暴是临床上常见的急诊心律失常，也是患者发生心脏性猝死的重要原因之一。因此，及时、合理地诊断并处理心室电风暴十分重要。

一、心室电风暴的定义     

目前心室电风暴尚无统一定义。2006年ACC/AHA/ESC《室性心律失常的诊疗和心源性猝死预防指南》首次将心室电风暴定义为24小时内自发2次或2次以上室性心动过速（室速）或心室颤动（室颤），并需要紧急干预（包括电转复、电除颤和ICD治疗）的临床症状群。2009年EHRA/HRS《室性心律失常导管消融治疗专家共识》将心室电风暴定义为24小时内发作3次或3次以上室速或室颤，需要抗心动过速起搏或电击治疗的临床症状群。

二、心室电风暴的病因与发病机制     

器质性心脏病是心室电风暴发生的最主要病因，包括急性冠脉综合征、致心律失常性右室心肌病、肥厚性心肌病、心肌炎、先天性心脏病、遗传性心律失常患者，如长QT综合征、短QT综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺敏感性室速、家族性室颤等也易发生心室电风暴。此外，严重的非心源性疾病如急性出血性脑血管病、急性重症胰腺炎、急性呼吸窘迫综合征、精神心理障碍性疾病等，也是电风暴的重要因素。这些疾病可导致严重自主神经功能紊乱、低氧血症、血流动力学学障碍或电解质平衡失调，从而诱发心室电风暴。电风暴的发生通常还存在明显的触发因素，如心肌缺血、心力衰竭、电解质紊乱、药物影响、自主神经功能紊乱、心电图长短周期现象，RonT室早等。

三、心室电风暴的治疗     

心室电风暴是一种临床急诊心律失常，需紧急处理。在急性期，及时的电复律是恢复血流动力学稳定的首要措施。然而，电复律并不能改变心律失常发生的基质，频繁电复律还可导致心肌损伤，促进交感风暴形成，加重心律失常的发作。研究显示，15％-20％的心室电风暴存在可逆的触发因素。此外，电风暴治疗不能仅依赖电复律，还需与其它治疗方法相结合，以抑制或减少心律失常发作。如果电风暴发作频繁，通常需要镇静处理，以防止出现精神心理问题。

1、     药物治疗

药物是治疗心室电风暴的基础。抗心律失常药物有助于稳定心室电活动。根据患者疾病严重程度，选择不同抗心律失常药物或采用联合药物治疗。

(1) β-受体阻滞剂     

交感神经过度兴奋是电风暴发生的主要机制。交感神经系统过度激活，神经末梢释放神经递质，通过相应受体引起细胞电生理异常，促使具有病理基础的心脏发生电风暴。β-受体阻滞剂，尤其是同时具有β1-受体和β2-受体阻滞作用的药物，是治疗电风暴的重要药物。β受体阻滞剂具有治疗基础心脏病的作用:如降低心肌耗氧量，预防心肌缺血；逆转儿茶酚胺对心肌电生理方面的不利影响使缺血心肌保持电的稳定性；减少儿茶酚胺对粥样斑块的破坏等。2006年ACC/AHA/ESC《室性心律失常的诊疗和心源性猝死预防指南》指出，治疗交感风暴唯一有效的方法是尽快静脉使用β-受体阻滞剂。β-受体阻滞剂被证实可提高室颤阈值，降低心脏性猝死发生率。

⑵胺碘酮

    胺碘酮在临床上广泛用于治疗电风暴。与β-受体阻滞剂相似，静脉应用胺碘酮对于已口服胺碘酮的患者仍有助于控制电风暴的发作。

⑶索他洛尔

    研究显示，索他洛尔显著降低室速/室颤发作，全因ICD放电以及全因死亡率。OPTIC研究中，与β-受体阻滞剂相比，索他洛尔有降低ICD放电的趋势。

⑷阿奇利特     

阿奇利特是新型Ⅲ类抗心律失常药。SHIELD研究显示，阿奇利特显著降低ICD放电，以及需要抗心动过速起搏治疗的症状性心律失常发生，降低ICD植入患者急诊和住院率。然而，在一项前瞻性研究中，阿奇利特未能显示可降低电风暴的发生。

⑸多菲利特

    多菲利特是快激活延迟整流钾电流抑制剂，主要用于心房颤动的治疗。研究显示，对于频发室速/室颤而胺碘酮治疗失败或不能耐受的患者，多菲利特是安全、有效的。

2、非药物治疗

⑴植入ICD

    植入ICD是目前治疗和预防心室电风暴发作的最佳非药物治疗方法，对于无法完全祛除风暴病因的患者(如遗传性离子通道病等)尤为重要。对于已植入ICD发生电风暴的患者，应排除其他相关诱因，同时应酌情调整ICD的相关参数和抗心律失常药物，如调整抗心动过速起搏的VV间期和阵数、短阵快速起搏和阵内递减起搏的联律间期及起搏周期等，以达到更合理的治疗和防止电风暴。

⑵ 导管消融     

射频消融治疗心室电风暴的技术日臻成熟，已应用于心室电风暴的急性和择期治疗，尤其药物不能控制者。Tebbenjohanns等报道95例ICD术后心室电风暴药物无效的患者，急诊行射频消融术。结果所有患者经消融手术终止了电风暴的发作，随访22个月，92％患者没有发生电风暴，62％患者未再发生室速。目前越来越多的报道射频消融能有效的终止和预防心室电风暴，而且可提高存活率。

⑶外科手术     

目前有关外科治疗电风暴的证据较少，胸段硬膜外麻醉和左侧心交感神经切除术显示可能有助于抑制电风暴发作。但其操作难度大，目前仅在有经验的中心，针对药物和导管消融无效的电风暴患者开展。

总之，心室电风暴是一种非常危重和棘手的临床综合征，需要及时诊断和有效处理。急性发作期，应尽快终止心律失常发作，其后应通过个体化综合治疗方法，药物治疗是基础，非药物手段对于顽固性心室电风暴是可供选择的方式，尽可能减少电风暴复发，提高患者生活质量和生存率。

我***医

{MOD}~~~~

z****n

学习了，谢谢楼主。

旧**迹

心室电风爆很棘手，学习了！
--------------------
此消息发自Android版诊疗助手

踏**痕

再次学习，{MOD}。