腹痛原因待诊

浪***线

2014.9，28。10AM
  基本资料      患者女性   69岁  汉族   工人  
  主诉    急性腹部疼痛2小时余
  现病史  患者自述2小时前无诱因出现腹部疼痛，为持续性疼痛阵发性加重，伴恶心呕吐。呕吐物为胃内容物。疼痛与**变化无关。无头痛头晕、无腹泻及便血。来诊。患者自发病以来精神情绪饮食睡眠及二便正常。
  既往史  既往高血糖病史20余年，长期口服格列齐特饭前1片每日3次、二甲双胍缓释片早饭后一片。
               高血压病史病史10余年，长期口服缬沙坦。无心脏病病史、无药物过敏史。
  个人史 生于原籍，无外地久居史 无特殊的饮食习惯，无烟酒等不良嗜好。
  婚育史  23岁结婚，育有3子一女体健。
  家族史  否认家族中有阳性病史可载。
  体格检查   T36.5度    P78次/分  R20次/分  BP 160/96MMHG  老年女性、体态偏瘦。面色苍白表情烦躁痛苦貌。自主**，神志清楚问答切题。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及。头颅五官无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆对光反色灵敏。鼻居正中口唇无紫绀，咽部无红肿充血，扁桃体不大，无颈静脉怒张，胸部呼吸运动正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心律78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部稍膨隆，未见肠型及蠕动波。腹部触诊稍硬，轻度肌紧张，上腹部压痛(+)脐周压痛(+)。墨菲氏征(—)肝区无叩击痛。肝胆肋下未触及。腹部叩诊鼓音，移动性浊音(—)。麦氏点压痛(—)。肠鸣音正常，脊柱四肢活动如常。戈登氏  征、霍夫曼征、巴宾斯基征(—).
    初步诊断
     1 急性胃肠炎
     2高血压
     3糖尿病
    治 疗
  1 654-2 10MG    氯丙嗪25MG   肌注
  2  0.9生理盐水  100ML
      奥美拉唑  40HG                 静脉点滴
  3左氧氟沙星   0.4                  静脉点滴
  4  0.9生理盐水  250ML
      维生素C    2.0
      维生素B6   0.2                  静脉点滴
  上述液体输完后，患者症状完全消失，感谢一番后回家。
2014.9.30.9AM
   病史同前，患者又一次出现上述症状。考虑不会急性胃肠炎 这么简单，急查血糖 9.5MMOL/L饭后。心电图 示 窦性心律  轻微电轴右偏。嘱患者去医院进一步治疗，患者拒绝后，治疗同前。液体输完后，症状完全消失。
2014.10.2.7AM
    患者再一次出现上述症状，嘱患者必须去区人民医院做进一步检查治疗。具体诊疗情况如下；

                               
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区人民医院以腹痛待诊收入院。
病例讨论；1)该患者出现腹痛的原因是什么?
                2)如果你是主治医生患者下一步需要做怎样的处理?
         

b***s

是否可以考虑急性胃痉挛，是否存在胃部基础疾病，可以做个胃镜检查。

k****r

敬阅病历，病史同上。
主治医师的作用主要是明确诊断，完善诊疗意见。起初看见腹痛的病人，迷茫。情况多样，复杂。
病例特点：
1.老年女性，急性起病。腹痛2小时，病情迁延。

2.高血压20年，高血压10年，治疗效果未知。绝育、带环数十年，情况未知。便秘病史前后不符。
3.查体：BP 160/96mmHg，体态偏瘦。面色苍白，表情烦躁，痛苦貌。心肺基本正常，腹部稍膨隆，未见肠型及蠕动波。腹部触诊稍硬，轻度肌紧张，上腹部压痛(+)脐周压痛(+)。墨菲氏征(—)，肝区无叩击痛。肝胆肋下未触及。腹部叩诊鼓音，移动性浊音(—)。麦氏点压痛(—)。肠鸣音正常。
4.无妇科查体。
印象：
1.急性肠痉挛、肠缺血？
2.妇科？
3.高血压3级（中危组）
4.2型糖尿病（四期肾病期）


建议：
1.完善其他血液生化检查，注意复查血糖，凝血、心肌酶、肝肾功，尿便常规。
2.增强腹部CT检查。
3.电子肠镜检查。
4.取出宫内节育器。
5.继续详细问诊和查体，搞清楚排便等情况。


根据发病部位，腹内的有：胃、十二指肠，胰腺、小肠；肠系膜、腹主动脉，门静脉。腹外的有：心梗、夹层等。考虑患者主要为：肠痉挛、子宫内膜痉挛？，待排除夹层、肠梗阻、动脉栓塞、血管脏器破裂、肿瘤、结石等情况。根据妇科彩超、基液细胞学检查，可暂排除妇科疾病。强烈建议腹部增强CT甚至MR检查。

绿**涯

病例特点：
1.老年女性，有高血压糖尿病病史。
2.无诱因反复发作性腹痛。
2.腹痛以上腹部、脐周为主，伴恶心呕吐无腹泻。
3.辅助检查D二聚体增高，血象偏高，电解质紊乱。
考虑：缺血性肠病？
依据：
1.老年女性，有高血压糖尿病病史，未交代血脂，高血脂可能存在。
2.无诱因反复发作的急性严重腹痛。
3.用654-2等药物可缓解。（654-2除解除平滑肌痉挛作用之外，还有一定的扩管作用）
建议：腹部增强CT检查、腹部血管造影检查。

y****0

本病例特点：

1.老年女性，有高血压病史10年，糖尿病病史20年。

2.腹部持续性疼痛阵发性加重，伴恶心呕吐2小时。

2.腹痛以上腹部、脐周为主，伴恶心呕吐无腹泻。

3.辅助检查D二聚体增高，血象偏高，电解质紊乱。

分析：

1）该患者D-二聚体升高的可能原因，1.不稳定心绞痛患者较高，2.糖尿病高凝状态，3.胃部恶性肿瘤。

2）腹部彩超、血淀粉酶未发现异常，排除肝胆胰腺疾患。

3）不稳定心绞痛不能排除。

4)胃部疾患需要胃镜进一步检查。

5）电解质紊乱者,可有恶心呕吐腹痛。

6)不完全性肠梗阻的可能也是有的。

7）神经、精神因素,如腹型癫痫、神经官能症等。

因楼主每次治疗都能缓解，高度怀疑肠胃疾患，令患者年龄大，糖尿病史不宜使用左氧治疗。

秋*

考虑肠系膜上动脉栓塞，理由：有高血压糖尿病病史，D2聚体升高

冷*

病例特点:1、高龄、女性；2、发作性腹痛，近期内反复发作，能完全缓解；3、上腹及脐周压痛，腹肌稍紧张；4、心电图基本正常，胆、胰、肾问题基本排除，D-二聚体略高，血象稍高。
腹痛常见病中炎症、出血、肿瘤、梗阻、穿孔等等都不太像。而最难诊断的肠系膜动脉栓塞不应该是发作性。所以这个病例感觉就是四不像，需完善检查，而检查的思路下一步应偏重于腹外器官及全身疾病。
血糖源性有一个餐后9、2的血糖已能排除，其它的中毒等暂无考虑的条件。
接下来是腹外。发作性、急发急止，心脏该考虑了。楼上好几位已做出了该判断，冷丁的诊断也是:腹型不稳定性心绞痛。
检查:动态心动仪、运动平板试验、冠脉CTA或造影。
需警惕，要梗了。

c****3

试分析如下：
1、老年女性
2、短时间内无诱因发作性腹痛，持续性疼痛阵发性加重，伴恶心、呕吐。
3、长时间的高血压糖尿病史，一直服药物治疗中。
4、体态瘦，按楼主治疗方案完全缓解。
5、检查白细胞稍微增高，D2聚体增高（个人考虑可以复查下再）。
个人考虑胃肠性疼痛可能性比较大，不能排除不稳定性心绞痛（受冷丁老师指导，只要腹痛一定考虑心脏），如果有食冷食物史，也要考虑痉挛性的，建议密切观察，疼痛时做心电图，并且复查D2聚体，防止严重性疾病。

l****9

提个建议，糖尿病的人就诊，首先必须查血糖，尿常规！9。28日，考虑胃肠炎而没考虑是否有糖尿病酮症酸中毒的可能，未做相关检查，是个遗漏！要记得，糖尿病酮症酸中毒可以以腹痛，呕吐为主诉就诊！

w****9

老年患者，间断腹痛。解痉剂治疗有效。慢性胃炎？？一过性痉挛疼痛？建议做胃镜。结肠镜。腹部b超。
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此消息发自Android版诊疗助手

周**2

6542和氯丙嗪都有抗胆碱的作用，两药合用，对一个老人来说，没出事真是万幸了

这两个药都有散瞳的作用，我碰到很多病人单用6542后，眼睛看东西花花的，都不敢走路了，其中有一个病人骑摩托车，差点出交通事故

月**胡

以后遇到这样的患者，千万不要下“急性胃肠炎”，有哪一点支持的？如果病情恶化，肯定会吃官司！为什么不下个：腹痛待查呢？能进能退。患者有糖尿病史，高凝状态，首先要考虑肠系膜栓塞，肠道肿瘤这些严重的疾病。治疗上首选一些活血化瘀的药，控制血糖、电解质平衡。

不****1

慢性肠系膜血管闭塞？？

k****r

请问您的患者后来的情况如何了呢。

浪***线

病史同前，患者在家静养。儿媳代述。患者在区医院检查后又到市内大医院进行相关检查。对于患者出现的腹痛均未给出明确的诊断。该患者于2014.10.10日 以   1）2型糖尿病、 糖尿病周围神经病变、糖尿病肾病4期  2) 高血压病(1级极高危)收住于区人民医院。患者家属曾私下询问出现腹痛的原因，解释为可能是基础疾病引起。
根据各位老师的提示，按照病史，我个人考虑患者出现腹痛的原因会否是   肠系膜上动脉压迫综合征    依据； 1）患者有高血压、心脏病等基础疾病。2)D—二聚体增高，说明血液处于高凝。3)患者每次发病均不能说出腹痛的具**置，呕吐，无腹泻。4）腹部彩超，心电图、心脏彩超均提示无实质性脏器病变。
   附区人民医院出院记录。

l****9

下次再来，记得查血糖，尿常规！排除一下糖尿病酮症酸中毒

k****r

老师的诊断我不赞同。诊断肠系膜上动脉压迫综合征缺乏直接证据。仍然支持缺血性肠病。

浪***线

kangjing_dr 发表于 2014-11-4 23:28
老师的诊断我不赞同。诊断肠系膜上动脉压迫综合征缺乏直接证据。仍然支持缺血性肠病。

kangjing_dr 老师的意见很中肯，该患者由于没有直接的相关证据在诊断方面却有难度。我又详细的研究了一下病史，感觉都不太像。1糖尿病酮症酸中毒  血糖可控。2缺血性肠病  腹痛同时伴有明显便意，便血是其特有症状。3肠系膜上动脉压迫综合征   肠系膜上动脉压迫十二指肠水平部所出现的一系列症状。但往往长期，饭后。这样吧，该患者我再继续追踪一下。说点题外话，老师对病历分析的思路之宽广，考虑之全面。很值得学习。
敬阅病历，病史同上。是对医者的敬重，值得推广。            
        

l****9

月光宝胡 发表于 2014-10-31 09:38
以后遇到这样的患者，千万不要下“急性胃肠炎”，有哪一点支持的？如果病情恶化，肯定会吃官司！为什么不下 ...

说的好！这就是临床经验的体现！